Lain tarkoitus – yleistä
Potilasturvallisuuden ja terveydenhuollon palveluiden laadun takaaminen ja edistäminen on Lääkäriliiton mielestä tämän lain tarkoitus, kuten nykyisen lain 1 §:ssä aivan oikein todetaan. Lain toimivuuden ja tarkoituksenmukaisuuden arvioinnin tulee siksi tapahtua ensisijaisesti tästä näkökulmasta.
Potilasturvallisuuden ja terveydenhuollon palveluiden laadun varmistamiseksi terveydenhuollon ammattihenkilöllä tulee olla ammattitoiminnan edellyttämä koulutus, muu riittävä ammatillinen pätevyys ja ammattitoiminnan edellyttämät muut valmiudet, kuten samassa pykälässä todetaan. Tämä tukee ammatillisesti perusteltua terveydenhuollon ammattihenkilöiden yhteistyötä ja tarkoituksenmukaista käyttöä myös integroiduissa sosiaali- ja terveyspalveluissa ja tuo kustannussäästöjä.
Nimikesuojattujen ammattinimikkeiden määrää tulisi vähentää – tai vielä mieluummin jako laillistettuihin ja nimikesuojattuihin ammattihenkilöihin tulisi poistaa kokonaan säilyttäen käsitteenä ainoastaan laillistetut ammattihenkilöt. Tämä selkeyttäisi käsitteitä ja valvontaa, joka nyt on vaillinaista etenkin vain nimikesuojattujen ammattihenkilöiden osalta. Nimikesuojattujen ammattinimikkeiden nykyinen suuri määrä lienee osaltaan seurausta siitä, että nimikesuojaus on liitetty tiettyjen palveluiden arvonlisäverottomuuteen. Lääkäriliiton mielestä tämän lain ensisijainen tarkoitus on, kuten edellä todettu, potilasturvallisuuden ja terveydenhuollon palveluiden laadun edistäminen, ja lain kytkös em. yhteyden kautta verojärjestelmään liittyviin kysymyksiin tulisi poistaa.
Oikeus diagnoosin tekoon säilytettävä nykykäytännön mukaisena
Nykyisen ammattihenkilölain (22 §) mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Lääkäriliitto pitää potilasturvallisuuden varmistamisen näkökulmasta aivan välttämättömänä, että tämä oikeus rajoitetaan jatkossakin kahteen ammattiryhmään, lääkäreihin ja (hammaslääketieteellisten kysymysten osalta) hammaslääkäreihin. Muilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä ei ole riittävää koulutusta taudinmääritykseen ja hoidosta päättämiseen. On myös huomattava, että hoidontarpeen arvio on eri asia kuin diagnoosin teko.
Lääkkeenmäärääminen on irrottamaton osa hoitoprosessia
Lääkäriliitto ehdottaa rajatusta lääkkeenmääräämisestä (23 b §) luopumista ainakin niissä tilanteissa, joissa lääkkeen määrääminen tosiasiassa edellyttää taudinmääritystä. Nykyisin voimassa olevat säännökset rajatusta lääkkeenmääräämisestä (23 b §) tulivat voimaan vuodesta 2010 alkaen. Tuolloin taustana oli perusterveydenhuoltoa osassa maata vaivannut lääkärivaje, joka on kuitenkin sittemmin korjaantunut. Muutosta koskevassa hallituksen esityksessä velvoitettiin STM seuraamaan uudistuksen vaikutuksia. Tämän johdosta valmistui toimintakäytäntöä arvioiva työryhmäraportti vuonna 2015.
Alun perin tavoitteena oli yli 500 sairaanhoitajan lisäkouluttaminen rajattuun lääkkeenmääräämiseen. Lisäkoulutuksen viiden vuoden aikana oli kuitenkin suorittanut vain reilut 200 hoitajaa, mikä osoittanee sen, ettei toimintaa ole nähty tarkoituksenmukaiseksi eikä kustannustehokkaaksi toimintamalliksi terveydenhuollon toimintayksiköissä. Edellä mainittu työryhmäkään ei pystynyt todentamaan, miten toimintakäytäntö on vaikuttanut terveydenhuollon kustannuksiin – puhumattakaan siitä, miten se olisi vaikuttanut terveydenhuollon kustannustehokkuuteen.
Toimintakäytäntö on myös ristiriidassa nykyisen lain 22 §:n kanssa. Lisäkoulutettukaan sairaanhoitaja ei voi päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta tai taudinmäärityksestä. Kuitenkin säännösten mukaan sairaanhoitaja voi esimerkiksi aloittaa antibioottihoidon streptokokin aiheuttamaan nielurisatulehdukseen tai virtsatieinfektioon ”hoidontarpeen arvion” perusteella. Lääkäriliiton näkemyksen mukaan kysymys näissä tilanteissa on selvästi lääketieteellisen tutkimuksen perusteella tehdystä taudinmäärityksestä ja hoidosta päättämisestä, joka laissa on säädetty yksiselitteisesti lääkärin tehtäväksi.
Edellä olevan perusteella Lääkäriliitto ehdottaa tästä toimintamallista luopumista ainakin niissä tilanteissa, joissa lääkkeen määrääminen tosiasiassa edellyttää diagnoosin asettamista. Uuden ammattihenkilölain tulee tukea potilasturvallisuutta ja eri ammattiryhmien keskittymistä koulutustaan vastaaviin tehtäviin sekä taata selkeä vastuunjako.
Rajattua lääkkeenmääräämisoikeuden laajentamista ollaan STM:ssä tiettävästi valmistelemassa erillishankkeena jo kuluvana vuonna. Lääkäriliiton mielestä tätä ei tule tehdä, varsinkaan kun ammattihenkilölain kokonaisuudistus on nyt valmisteilla.
Virtaviivaisuutta ja asiakaslähtöisyyttä laillistusbyrokratiaan
Keväällä 2017 uudistettiin nopealla aikataululla ammattihenkilölain 6a §, jossa käsitellään lääkärin perustutkinnon toisessa EU- tai ETA-valtiossa suorittaneen oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia Suomessa eräissä tapauksissa. Mainittuun pykälään tehdyt muutokset olivat toivottuja ja perusteltuja, mutta edelleen eräissä ns. kaksoislaillistuksen maissa (esimerkiksi Puola ja Ruotsi) lääkäriksi valmistuvien suomalaisten palaaminen kotimaahan on haasteellista kouluttajamaissa vaadittuihin harjoitteluihin liittyvien, kouluttajamaan asettamien rajoitusten vuoksi. Tämän suomalaisen lääkäriryhmän erityishaasteet tulisi ratkaista esimerkiksi STM:n ja kyseisten maiden viranomaisten erityissopimuksin kohtuuttomien tilanteiden estämiseksi. Tällainen voi syntyä esimerkiksi Puolassa, jossa vaaditaan harjoittelun suorittamista puolalaisessa palvelujärjestelmässä, vaikka opinnot on voinut suorittaa kokonaan englannin kielellä.
EU/ETA -alueen ulkopuolella koulutettujen lääkärien kuulustelujärjestelmän (ns. Tampereen tentit) ja laillistusmenettelyn vastuiden selkiyttäminen nykyisestä ja asianmukainen resursointi on tarpeen. Prosessien tulee olla sujuvia mutta toisaalta taata potilasturvallisuus kaikissa olosuhteissa. Ammattipätevyyden selvittäminen, etenkin kliinisen osaamisen arvioiminen, on aluetta, joka erityisesti kaipaa kehittämistä.
Kielitaito on olennainen osa ammatillista osaamista ja potilasturvallisuutta. Kielikoulutusta ei ole riittävästi tarjolla. Opetus- ja kulttuuriministeriön selvitys 2014:5 ”Kielitaidon määrittäminen sekä kielitaidon ja EU/ETA-alueen ulkopuolella hankitun koulutuksen täydentäminen terveysalalla” kuvaa eräitä uudistustarpeita ammattihenkilölakiin liittyen. Lääkäriliitto kannattaa näitä ehdotuksia.
Lisäksi tarvitaan nykyistä joustavampi menettely lääketieteen opiskelijoiden ja vastavalmistuneiden lääkärien yksilöintitunnusten saamiseen ja laillistamiseen. Tässä prosessissa on ollut viime vuosina toistuvia viiveitä, jotka ovat ajoittain johtaneet kohtuuttomiin tilanteisiin niin yksittäisten henkilöiden kuin myös työnantajien kannalta.
Hyvä perehdytys ja vankka seniorituki nuorten kollegojen turvana
Opintoaikainen, hyvin ohjattu työkokemus lääkärin tehtävissä toimimisesta on ensiarvoisen tärkeää sen takaamiseksi, että valmistuvat lääkärit saavat hyvät valmiudet toimia terveyspalvelujärjestelmässä. Erityisen merkityksellisiä opiskeluaikaiset työkokemukset Suomessa ovat ulkomailla lääketieteen opintojaan tekeville suomalaisille nuorille, joiden määrä on jo noin tuhat. Heistä suuri enemmistö ilmoittaa palaavansa Suomeen erikoistumaan ja työskentelemään valmistuttuaan, jolloin tarvitaan lääketieteen osaamisen lisäksi myös suomalaisen terveyspalvelujärjestelmän tuntemusta.
Työnantajille tulee säätää nykyistä velvoittavampia määräyksiä lääketieteen opiskelijoiden perehdyttämisen ja seniorituen tarjoamisen osalta heidän toimiessaan tilapäisesti lääkärin sijaisina. Erityisen tärkeää tuki on ulkomailla opintojaan suorittaville suomalaisille heidän toimiessaan kotimaassa lääkärin sijaisena esimerkiksi loma-aikoina.
Tarkoituksenmukaista väljyyttä erikoislääkärikoulutukseen
Erikoislääkärikoulutuksen minimipituuksien (nykyisin 5 vuotta) säätämisestä tulisi tässä lainsäädännössä (ja tämän lain pohjalta annetuissa asetuksissa) luopua, koska EU:n ammattipätevyysdirektiivissä asiasta on säädetty riittävällä tarkkuudella. Muutos korostaisi yliopistojen roolia koulutuksen kehittämisessä tiedekuntien välisenä yhteistyönä ja tekisi mahdolliseksi siirtymisen vähitellen ns. osaamisperusteiseen (competence based) koulutukseen, mihin kansainvälinen kehitys on etenemässä.
Jämäkkyyttä ja suunnitelmallisuutta täydennyskoulutukseen
Ammattihenkilölain mukaan lääkärillä on velvollisuus oman ammattitaitonsa ylläpitoon ja kehittämiseen, ja työnantajan tulee luoda siihen edellytykset. Säännökset täydennyskoulutusvelvollisuudesta ja ammatillisesta kehittymisestä ovat nyt hajautettuna eri lakeihin, asetukseen tai suosituksiin, jotka ovat osin päällekkäisiä. Tämä tulisi uudistuksen myötä yhdenmukaistaa.
Ammattipätevyysdirektiivin edellyttämä raportti ammatillisen kehittymisen varmistamisesta ”Jatkuva ammatillinen kehittyminen / Suomen raportti” (päivätty 15.12.2015) annettiin komissiolle tammikuussa 2016. Raportti antaa tietoa kansallisen seurannan tilanteesta sekä käytössä olevista työkaluista ja menetelmistä ammatilliseen kehittymiseen. ProMedico (Lääkäriliiton, Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Finska Läkaresällskapetin perustama Lääkärien ammatillisen kehittymisen tuki ry) on kehittänyt lääkärien ammatillisen kehittymisen seurantaan tarkoitetun verkkotyökalun, Taitoni.fi. Lääkäriliiton erityispätevyysjärjestelmä ja Taitoni.fi mainittiin hyvinä kansallisina esimerkkeinä edellä mainitussa Suomen raportissa EU:n komissiolle. Taitoni.fi -verkkotyökalun pohjalta lääkäri voi saamansa palautteen ja kokemustensa perusteella laatia oman koulutus- ja kehittymissuunnitelmansa. Järjestelmää voidaan kehittää myös palvelemaan niin kansallista, alueellista kuin toimipaikkatason seurantaa.
Työnantajille tulee säätää nykyistä velvoittavampia määräyksiä täydennyskoulutuksen ja ammatillisen kehittymisen mahdollistamiseksi. Lääkäreille (ja muille terveydenhuollon ammattihenkilöille) tulisi säätää velvollisuus dokumentoida ja tarvittaessa osoittaa täydennyskoulutuksensa ja ammatillinen kehittymisensä. Suositeltavaa on tehdä tämä Taitoni.fi -työkalua käyttäen. Mahdolliseen resertifikaatioon on varauduttava EU:n kehitystä silmälläpitäen, ja toteutuessaan se tulee toteuttaa hoidon laadun ja potilasturvallisuuden kannalta tarkoituksenmukaisella ja järkevällä tavalla.
Valvonnan kehittämistarpeita
Ammattihenkilölain uudistuksessa tulee turvata terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvan toteutuminen ja valvonnan ennakoiva luonne. Yksittäisen terveydenhuollon ammattihenkilön näkökulmasta valvontaprosessiin liittyvien selvitysten laatimiselle pitää varata riittävästi aikaa. Tiedonkulkuun pitää kiinnittää kaikissa tilanteissa erityistä huomiota. Joskus on tullut eteen tilanteita, joissa terveydenhuollon ammattihenkilöä kohtaan ei ole kohdistettu mitään seuraamuksia, mutta hänelle ei ole välittynyt tästä tietoa. Siten hän saattanut olla pitkäänkin epätietoisuudessa siitä, miten valvonta-asia on päättynyt.
Nykyään Valviran ja aluehallintovirastojen antamaa hallinnollista ohjausta ovat sekä huomion kiinnittäminen että huomautus. Ennen hallinnollisen ohjauksen antamista valvova viranomainen varaa asianosaiselle oikeuden tulla kuulluksi. Huomion kiinnittämiseen tai huomautukseen ei kuitenkaan saa hakea muutosta valittamalla, mikä on ongelmallista terveydenhuollon ammattihenkilön oikeusturvan kannalta huomioiden tietojen julkisuus ja merkintöjen rangaistuksenluonteisuus. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden saamasta huomautuksesta ei siksi tule tehdä merkintää Terhikki-rekisteriin. Laissa tulee myös määritellä nykyistä tarkemmin, mitä tietoja yleisölle näkyy lääkäreistä ja heidän mahdollisista ohjaustoimenpiteistään.
Omavalvontaa tulee kehittää sellaiseksi, että se on sisällöltään ja menettelytavoiltaan asianmukaista sekä lääkärin kliinistä autonomiaa toteuttavaa, oikeasuhteista, oikea-aikaista, tasapuolista ja objektiivista. Vastuu omavalvonnasta on ensisijaisesti työnantajalla. Sote-uudistuksessa on otettava huomioon, että myös maakunnan on osattava seurata ja valvoa tuottajia. Valvontaviranomaisen tulee puolestaan kiinnittää huomiota siihen, että toimipaikoilla on riittävä ja ajan tasalla oleva viranomaisohjeistus ja -tuki.
Ammattipätevyyden selvittäminen, etenkin kliinisen osaamisen arvioiminen, on valvonnan alue, joka kaipaa erityistä kehittämistä.
Valvontaviranomaisten käytettävissä tulee olla riittävästi asiantuntijalääkäreitä. Heille maksettavien palkkioiden tulee olla asianmukaiset – tällä hetkellä ne ovat työn vaativuuteen nähden auttamattoman jälkeenjääneet. Viranomaisten välistä tiedonvaihtoa terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeuksien poistamisesta ja rajoituksista tulee lisätä EU:n sisällä.
Tietoa tilastoinnin ja päätöksenteon tueksi
Lääkäriliitto on vuosien ajan ollut se taho, joka toimittaa Suomea koskevat tiedot kansainvälisiin lääkärityövoimaa koskeviin kyselyihin, kuten WHO, Eurostat ja OECD. Tämä tehtävä on vaikeutunut, kun ajankohtaista tietoa suomalaisten lääkärien ja erikseen erikoislääkärien määristä ei ole ollut saatavilla. Tiedon saanti on myös vaikeuttanut kotimaisten lääkärimäärätilastojen ja -ennusteiden tekemistä. Tähän Lääkäriliitto toivoo jatkossa toimivaa käytäntöä ja lainsäädännöltä tukea siihen.
Erityisiä huomioita
Lopuksi toteamme, että tämän terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevan lain lisäksi tarvittaisiin erillinen ns. uskomushoitolaki. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden toiminta tulee selkeästi erottaa kaikesta sellaisesta toiminnasta, joka tapahtuu muiden kuin alalle koulutettujen ammattilaisten taholta.