Selailin Ruotsin Riksrevionen -viraston kuukauden takaista raporttia, jossa esitetty länsinaapurin valinnanvapaus- ja hoitotakuu-uudistusta koskeva kritiikki on herättänyt huomiota Suomessakin, sote-valmistelun viime vaiheissa. Ottamatta kantaa raportin yksityiskohtiin ja esitettyihin johtopäätöksiin totean vain, että raportti ei varmasti ole viimeinen puheenvuoro tässä keskustelussa – ei Ruotsissa eikä Suomessakaan.
Jo raportin otsikointi on paljon puhuva: ”Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan?” Tarve vai kysyntä? Tuo otsikon kovin tyly joko tai -asetelma heijastuu tekstistäkin hyvin selvästi. Itse kun tekisi mieli todeta: sekä että.
Jo raportin alun yhteenvetoa lukiessa väistämättä nousee mieleen Suomessa käyty vastaavansävyinen keskustelu. 10 % sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaista aiheuttaa 80 % kuluista. Niinpä palvelujärjestelmämme täytyy rakentaa tämän ryhmän ehdoilla.
Kuten lausuntokierroksella olleen järjestämislakiluonnoksen tuottamisvastuullisista kuntayhtymistä säätävän pykälän perusteluissa todetaan: ”Erityisesti paljon palveluja käyttävien ja haavoittuvien asiakasryhmien näkökulmasta on tärkeää, että ehkäisevät palvelut, korjaavat ja hoitavat, kuntouttavat sekä muut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotetaan yhtenäisenä kokonaisuutena.”
Rakennetaan siis täysin integroitu tuotanto, maakunnalliset sote-tuottajat.
Totta tietysti, tarve pitää ottaa huomioon. Mutta entäs kysyntä? Se 90 % väestöstä, jotka tarvitsevat palveluita enemmän tai vähemmän satunnaisesti, aiheuttavat siis ’yllättävää’ – tai mikä vielä pahempaa, ’tarpeetonta’ – kysyntää. Kyllä heilläkin tarve on, subjektiivinen ainakin.
Raportissa kritisoidaan sitä, että palvelujen tarjonnan lisääntyessä vastaanottokäynnit vähäisten vaivojen vuoksi ovat lisääntyneet. Kuulostaa tutulta. Kuinka usein olenkaan kuullut, että ei perusterveydenhuollon lääkärille ole mitään tarvetta päästä kahdessa viikossa – se vain lisäisi kysyntää ja tarpeettomia käyntejä. Todella sairaat kyllä pääsevät vastaanotolle – jos ei muuten, niin ambulanssilla.
Olemme siis Suomessa asennoituneet estämään ihmisten vastaanotolle pääsyä, ja rakentaneet palvelujärjestelmämme sen mukaan. Pitkät jonot lääkärin vastaanotolle – hoidontarpeen arvio – hoitajan vastaanotto – lääkäri vain konsulttina – vain ehdottoman välttämättömissä asioissa lääkärille.
Voi olla, että olen vanha. Että olen liian konservatiivinen. Että en ymmärrä, kuinka maailma muuttuu. Mutta minä olen kuitenkin tehnyt yleislääkärin työtä, ihan siellä ruohonjuuritasolla neljällä vuosikymmenellä, yli kolmekymmentä vuotta. Eikä minulla ole ollut turhia käyntejä, ei julkisessa terveydenhuollossa eikä yksityisvastaanotolla.
Olenko sitten pystynyt parantamaan potilaani? Harvoin. Mutta myönnän, että on aivan ihana tunne, kun tarttuessani itkevän pikku-pojan tai pikku-tytön käsivarteen, taivuttaessani ja kiertäessäni tunnen pikku napsahduksen kyynärpäässä ja itku lakkaa. Ja lapsi alkaa käyttää kättään normaalisti. Aikaa meni alle minuutti, ja paransin hänet. Värttinäluun pään subluksaatio – pikkuvaiva, yleinen, ja helposti parannettavissa.
Suurin osa on muuta. Huolta, hätää. Oireita, joille ei löydy selitystä. Vaivoja, jotka parantuvat itsestään. Vaivoja, jotka eivät ole vakavia, jotka kiusaavat, ja joista ei pääse eroon – mutta joiden kanssa pitää ja voi oppia elämään. Mutta potilaallani on noidenkin vaivojensa kanssa vastaanotolleni tullessaan ongelma. Hän ei tiedä, mikä häntä vaivaa. Häntä kiusaa epätietoisuus, toimintarajoitteisuus, huoli huomisesta.
Siitä on jo kauan, kun tajusin, että lääkärin – ainakin meidän ensikontaktilääkäreiden – tärkein tehtävä on pyrkiä tekemään itsestään mahdollisimman tarpeeton. Miten sen teemme? Hallinnollisilla määräyksillä, joilla ohjaamme potilaan muille ammattilaisille? Byrokraattisilla organisaatioilla ja pitkillä jonoilla?
Jos ei kahdessa viikossa pääse vaivaansa valittamaan ja vaiva itsestään paranee, niin johan sitä tyhmempikin oppii, ettei lääkäriä tarvittukaan, eikös?
Minun strategiani on toinen. Vaikka en pysty parantamaan, voin opettaa. Voin tutkia, kertoa, vakuuttaa – ja opettaa seuraavaa samanlaista kertaa varten. Muistanpa vuosien takaa yhden kyynärpäävaivaisen pikku-tytön. Taisi olla kolmas kerta viikon sisällä vastaanotollani saman vaivan takia – aina pääsin parantamaan. Kolmannella kerralla näytin joka kerralla tyttöä saattamassa olleelle isälle repositio-otteen.
Sen jälkeen en ole tuota pikku-tyttöä nähnytkään. Taidan olla parempi opettaja kuin parantaja.
Monisairaat, moniongelmaiset, monia sosiaali- ja terveyspalveluja tarvitsevat ihmiset. Kuten Ruotsin raportissakin todetaan, vastaanottokäyntimäärä ei heidän kohdallaan liene hyvä saatavuuden mittari. He tarvitsevat kokonaisuuden hallintaa, palveluohjausta – ’ajojärjestelijää’. Mutta 90 % väestöstä tarvitsee vastaanottokäyntien helppoa saatavuutta.
Esitänpä tarkoituksellisen nurinkurisen väitteen: 90 % ihmisistä tarvitsee siis perusterveydenhuollon lääkäriä – ei parantajaa, vaan opettajaa; 10 % ihmisistä ei tarvitse perusterveydenhuollon lääkäriä (eikä tuotannon tason integraatiota), vaan palveluohjaa – ajojärjestelijää.
Mutta peruskysymys kuitenkin on: Emmekö voi rakentaa palvelujärjestelmäämme molempien ryhmien tarpeita varten? Emmekö voi tehdä sekä että – pitääkö meidän todellakin tyytyä joko tai?