Perinnöllisten immuunihäiriöiden hoito on hajaantunut usean suppean erikoisalan sisälle. Perinnölliset immuunihäiriöt ovat luonnollisesti selkeä itsenäinen immuunisairauksien ryhmä, mutta ei suinkaan ainoa. Immunologisten mekanismien tunnistaminen sekä immunologisten ongelmien hoitaminen on oleellinen osa elinsiirto-, kantasolusiirto- ja verensiirtopotilaiden hoitoa kuin myös osa esimerkiksi hematologian, reumatologian, nefrologian, pulmologian, allergologian ja gastroenterologian arkea. Kliinisen immunologian ala on nousemassa yhdeksi nopeimmin kehittyvistä aloista diagnostiikan kehittymisen myötä. Euroopassa perinnöllisten immuunihäiriöiden koulutusta ei ole harmonisoitu, mutta sen tarve on tunnustettu. Tällä hetkellä Euroopassa perinnöllisten immuunihäiriöiden osaajat saavat koulutuksensa joko infektiosairauksien, hematologian, allergologian tai gastroenterologian koulutuksen osana. Esimerkiksi Yhdysvalloissa, Hollannissa ja Iso-Britanniassa kliininen immunologia on tunnistettu erikoisala.

Toistaiseksi maassamme ainoastaan muutama lääkäri on keskittynyt erityisesti perinnöllisten immuunihäiriöiden hoitoon. Osa vaikeista immuunihäiriöistä esiintyy itsenäisinä sairauksina, joissa lisääntynyt infektioriski on hallitsevin piirre. Usein immuunihäiriö ilmaantuu ensisijaisesti muiden elinsysteemien sairautena, kuten esimerkiksi allergisena, sytopeenisena, autoimmuuni- tai autoinflammatorisena oireiluna, keuhkojen tai suoliston sairautena. Tämän lisäksi autoimmuuni- ja autoinflammatoristen sairauksien hoitoon sekä elin- ja kantasolusiirtohoitoihin liittyy immunosuppressiivinen lääkitys, joka aiheuttaa sekundaarisia immunologisia haasteita. Kliinisesti merkittäväasteisen immuunivajeen ja/tai immunodysregulaation diagnostiikkaan ja hoitoon tarvitaan erityisosaamista sekä yhteistyötä eri erityisosaajien kanssa.

Lääkärillä tulee olla myös hyvä käsitys nykykäytäntöjen mukaisesti ei kantasolusiirroin hoidettavissa oleviin immuunihäiriöihin liittyvistä, potilaille ajan myötä ilmaantuvista komplikaatioista ja näiden varhaisdiagnostiikasta. Näihin immuunihäiriöihin kuuluvat tautiryhmän yleisimmät taudit kuten eri vasta-ainepuutokset ja lievemmät kombinoidut immuunivajavuudet. HUS-alueen selvityksen mukaan mm. yleisimmän vaikean perinnöllisen immuunihäiriön eli tavallisen vaihtelevan immuunipuutoksen (CVI-tauti) esiintyvyys on maassamme (vähintään 0.8/10 000 käyttäen tiukimpia mahdollisia diagnoosikriteerejä) korkeampi kuin raportoidusti missään muualla (esiintyvyys harvinaisempi kuin 1:30 000) maailmassa. Väestömme geneettisten erityispiirteitten takia myös muita suomalaiseen tautiperintöön rikastuneita perinnöllisiä immuunihäiriöitä on kuvattu (rusto-hiushypoplasia, APECED, ERCC6L2-tauti, IL27RA-puutos sekä tyypin 2 hyper-IgM, Cohenin, ja Comél-Nethertonin oireyhtymät). Myös vielä julkaisemattomia, sairausryhmän ja tautiperimämme uusia sairauksia ollaan parhaillaan kuvaamassa.

Perinnöllisten immuunihäiriöiden diagnostiikka on nopeutunut ja samalla komplisoitunut geneettisten diagnostisten menetelmien kehittymisen myötä. Samalla geneettisen informaation määrä on lisääntynyt ja potentiaalisesti uusia tautigeenejä ja -mekanismeja on tunnistettu muutaman viime vuoden aikana kiihtyvään tahtiin, nykyisin vuosittain jo yli n. 10. Myös uusien ilmiasujen kuvaaminen tunnetuissa sairausgeeneissä on lisääntynyt voimakkaasti. Diagnostiikan kehittäminen ja toisaalta kalliiden menetelmien oikea käyttö ja kriittinen suhtautuminen tutkimustuloksiin vaatii erityistä paneutumista ja osaamista. Näiden geneettisten vaikutusreittien vikoihin on myös ilmaantunut uusia lääkemolekyylejä, joiden käyttö vaatii kriittistä suhtautumista ja immunologisten kokonaisuuksien hallintaa. Osa uusista immunomodulatorisista lääkityksistä vaikuttaa auttavan myös tautiperimämme sairauksissa kuten APECED:ssa. Samalla niiden farmakokinetiikka on vielä heikosti tutkittua ja tunnettua etenkin nuoremmissa ikäryhmissä.  

Perinnöllisten immuunihäiriöihin pätevöitymisen tarve on vuosien varrella tunnistettu koko Suomessa. 2023–24 aikana kaikkien yliopistosairaaloiden immuunipuutospotilaiden hoitavat ammattilaiset kannustivat alla olevaa ehdotusta. Lääkäriliiton erityispätevyyden perustaminen on toivottavasti askel eteenpäin perinnöllisten immuunihäiriöiden erikoisalan tarpeen tunnistamisessa.

Erityispätevyyden tavoitteena on kouluttaa erikoislääkäreitä, jotka hallitsevat laajasti sekä perinnöllisten että muihin tauteihin liittyvien sekundaaristen immuunihäiriöiden ongelmien diagnostiikan ja hoidon.  Pätevöitymisen yksityiskohtaiset tavoitteet oheisessa liitteessä. Erityispätevyyden suorittaneen tulee

• tuntea perinnöllisten immuunihäiriöiden syyt ja patogeneesi
• tuntea sekundaaristen immuunivajetilojen syyt ja patogeneesi
• tuntea elinsiirto- ja kantasolusiirtotoimintaan liittyvät immunologiset tapahtumat, niiden patogeneesi ja hoito
• tuntea autoimmuunisairauksien patogeneesi, diagnostiikka ja hoito
• hallita immuunihäiriöiden diagnostiikan menetelmät
• hallita immuunihäiriöiden hoito mukaan lukien infektioiden ja perehtyä elinmanifestaatioiden hoitoon yhdessä ko. elinjärjestelmän sairauksien erikoislääkärin kanssa
• hallita yksilön ja perheen kohtaaminen vaikean kroonisen sairauden yhteydessä
• kyetä seuraamaan alan teoreettista ja käytännön kehitystä
• kyetä arvioimaan hoitotuloksia kriittisesti
• kyetä arvioimaan tieteellistä kirjallisuutta kriittisesti, tuntea tieteellisen tutkimustyön menetelmät sekä etiikka
• kyetä kouluttamaan sekä hoitohenkilökuntaa että muuta lääkärikuntaa.

Pohjakoulutus

Perinnöllisten immuunihäiriöiden erityispätevyyden pohjakoulutuksena on erikoislääkäri.

Käytännön palvelu

Koulutus toteutetaan yliopistosairaaloissa erikoistuvan tai erikoislääkärin virassa. Pätevöitymisohjelman pituus on kaksi vuotta ja se koostuu 1-6 kk pituisista pakollisista moduuleista sekä 1-3 kk pituisista vaihtoehtoisista moduuleista, linkki taulukkoon. Moduulit voidaan suorittaa lyhyemmissä jaksoissa. Koulutettavalle nimetään oma vastuukouluttaja, joka vastaa koulutettavan riittävästä toimipaikkakoulutuksesta ja teoreettisen kurssimuotoisen koulutuksen monipuolisuudesta ja laadukkuudesta. Vastuukouluttaja voi olla eri kuin lähikouluttaja. Koulutettavan valinnassa huomioidaan myös alueelliset koulutustarpeet.

Koulutuspaikat ja kouluttajat/ohjaajat/tutorit

Koulutussuunnitelma laaditaan vastuukouluttajan kanssa yksilöllisesti ja kouluttajat/ohjaajat/tuutorit valitaan tarpeen mukaisesti.

Kurssimuotoinen teoreettinen koulutus

Koulutuksen tulee sisältää 1) ainakin kaksi Suomen Lastanlääkäriyhdistyksen Primaarien Immuunivajavuuksien alajaoksen koulutuksellista vuosikokousta, 2) ainakin yhden joka toinen vuosi järjestettävän European Society for Immunodeficiencies (ESID) tai vuosittain järjestettävän Clinical Immunology Society (CIS) -kokouksen, 3) ainakin yhden muun ESID:n tai CIS:n tai muun alan yhdistyksen kokouksen, esim. Summer school, Winter school, ESID focused meeting, SLIPI tai muu vastaava.

Erityispätevyyskuulustelu

Pätevöitymiseen kuuluu kirjallinen kuulustelu, joka järjestetään valtakunnallisesti. Lääkäriliiton järjestämät tenttipäivät. Kuulustelijoina toimivat yliopistojen nimeämät kouluttajat.

Oppikirjat (valinnaisia, ainakin yksi alla olevista, viimeisin painos):

• Stiehm’s Immune Deficiencies. Toim. Sullivan KE, Stiehm R
• Primary Immunodeficiency Diseases; Definition, Diagnosis and Management. Toim. Rezaei N, et al
• Clinical Immunology: Principles and Practice. Toim. Rich RR, et al

Tieteelliset aikakausijulkaisut (viimeisiltä kahdelta vuodelta, vaan kliinisen immunologian alaan liittyvät): 1) Journal of Allergy and Clinical Immunology (JACI); 2) JACI: In Practice; 3) uusien immuunipuutosten osalta myös Blood, Journal of Clinical Immunology, Clinical Immunology, Science Immunology, Nature Immunology, Nature Genetics, American Journal of Human Genetics, New England Journal of Medicine.

Valtakunnalliset kuulustelijat:

• HYKS: dosentti Timi Martelius, sisätaudit; dosentti Mikko Seppänen, sisätaudit; dosentti Svetlana Vakkilainen, lastentaudit;
• KYS: professori Marjo Renko, lastentaudit; dosentti Sari Hämäläinen, sisätaudit; dosentti Katri Backman, lastentaudit;
• OYS: professori Terhi Ruuska-Loewald, lastentaudit; professori Timo Hautala, sisätaudit;
• TAYS: dosentti Merja Helminen, lastentaudit;
• TYKS: dosentti Leena Kainulainen, lastentaudit; dosentti Johanna Lempainen, lastentaudit; dosentti Minna Marttila-Vaara; sisätaudit.

Koulutus toteutetaan yliopistosairaaloissa ja koulutuksen vastuuhenkilöt ovat nimettyinä jokaisessa yliopistosairaalassa omat, kts ”Valtakunnalliset kuulustelijat”. Dosentti Timi Martelius ja dosentti Svetlana Vakkilainen toimivat valtakunnallisina koulutuskoordinaattoreina. Koulutuksen järjestämisen ja hallinnoinnin vastuu on Suomen Lastenlääkäriyhdistyksellä.

Erityispätevyyden myöntäminen edellyttää Suomen Lääkäriliiton jäsenyyttä. Hakemus erityispätevyyden saamiseksi tehdään erityispätevyydestä vastaavan tahon ohjeiden mukaan ja toimitetaan käsiteltäväksi erityispätevyystoimikunnalle tai taholle, joka käsittelee erityispätevyysasioita. Ohjelmasta vastaava taho tekee ehdotuksen erityispätevyyden myöntämisestä Lääkäriliitolle. Erityispätevyyden myöntää Lääkäriliitto erityispätevyysohjelmasta vastaavan tahon tai erityispätevyystoimikunnan esityksestä.

Kolmen vuoden siirtymäaikana 24.9.2025-24.9.2028 voidaan erityispätevyyden myöntämistä esittää ohjelman muodoista poiketen lääkärille, jonka käytännön tiedot ja taidot täyttävät ohjelmassa asetetut tavoitteet.  Siirtymäaika alkoi päivästä, jolloin Lääkäriliiton hallitus hyväksyi ohjelman.

Ohjelman valmisteli Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen Primaarien Immuunivajavuuksien alajaos: Mervi Taskinen, Timi Martelius, Mikko Seppänen, Terhi Ruuska, Svetlana Vakkilainen, Johanna Lempainen, Timo Hautala, Merja Helminen, Leena Kainulainen

Ohjelma käsitelty ja hyväksytty 19.1.2024 Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen Primaarien Immuunivajavuuksien alajaoksen vuosikokouksessa. Puoltavat lausunnot saatiin Suomen Infektiolääkärit ry:ltä ja Suomen lastenhematologian ja -onkologian yhdistys ry:ltä.

Timi Martelius timi.martelius@hus.fi

Svetlana Vakkilainen svetlana.vakkilainen@hus.fi

Mikko Seppänen, mikko.seppanen@hus.fi