Lääkärintodistuksen kirjoittaminen

Lisätietoja

Hannele Pöyry
Lakimies
Puh. 09 3930733
unaaryr.cblel@ynnxnevyvvggb.sv

Toiminnot

Lääkärin antama todistus tai lausunto on puolueeton asiantuntijanäkemys. Tämä ohjeisto sisältää erilaisten lääkärintodistusten antamisen yleiset periaatteet.


Hyväksytty hallituksen kokouksessa 9.12.2010, päivitetty 16.9.2016

Lääkärillä todistajana on lainsäädännössä erityinen asema (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 23§). Tämän perusta on yleinen luottamus lääkäriin puolueettomana asiantuntijana. Määrämuotoinen eli kunnian ja omantunnon kautta vakuutettu lääkärinlausunto voi korvata valaehtoisen todistamisen oikeudessa tai viranomaismenettelyssä.   

Tilanteesta riippuen lääkäri antaa näkemyksensä todistuksen tai lausunnon muodossa. Käytännössä näitä termejä käytetään usein sekaisin, vaikka niillä on selvä sisällöllinen ero. Lääkärintodistus on lääkärin laatima kirjallinen selvitys, jossa lähinnä vain todetaan tutkimuksin varmistetut tosiasiat tekemättä niiden perusteella johtopäätöksiä. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi lääketieteellisesti perustellun arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä. Näiden kirjallisten selvitysten laatimista koskevat periaatteet ovat kuitenkin niin yhteneväiset, että tässä ohjeessa käytetään selvyyden vuoksi lääkärin todistamisen asiakirjasta yleisnimitystä lääkärintodistus.

Todistusten kirjoittamisessa yhdistyvät toisaalta potilaan oikeusturvan ja toisaalta lääkärin työn organisoinnin haasteet. Siksi se edellyttää riittävän osaamisen lisäksi aikaa, jotta todistukset tehdään tavalla, joka täyttää niille asetetut kriteerit. Jos todistus jää huonolaatuiseksi, potilaan mahdollisuus saada hänelle kuuluva etuisuus vaarantuu. 

Lääkärin näkemystä tarvitaan useimmiten sairauden, vian tai vamman todentamiseen ja niihin liittyvien oikeuksien tai etuuksien hakemiseen. Jos on kyse esim. tapaturmasta tai mahdollisesta rikoksesta, potilaskertomukseen on syytä tehdä niin selkeät merkinnät, että niiden pohjalta toinenkin lääkäri voi tehdä lausunnon. Lääkärin todistamisvelvollisuus ulottuu vain asioihin, jotka kuuluvat hänen asiantuntemuksen piiriin. Lisäksi lääkärin tulee kirjata lausuntoihin vain johtopäätöksiä, joiden tekemiseen hänellä on todelliset edellytykset.  

Lääkärintodistuksen on oltava puolueeton asiantuntijan todistus riippumatta siitä, kenen pyynnöstä tai toimeksiannosta se annetaan. Mikäli todistusta pyytää joku muu kuin potilas, tietojen luovuttamisen tulee perustua potilaan nimenomaiseen suostumukseen tai lain säännökseen. Lääkärintodistuksen laatiminen liittyy usein läheisesti potilaan hoitoon. Se poikkeaa kuitenkin hoidosta potilas-lääkärisuhteen näkökulmasta, koska todistus laaditaan kolmannelle osapuolelle, joka tekee lopullisen päätöksen todistuksen pohjalta.

Hoidon alueella lääkäri on velvollinen toimimaan potilaan eduksi. Lääkärintodistuksessa lääkäri taas voi joutua totuudessa pysyäkseen esittämään usein sellaistakin, joka ei vastaa potilaan toivomuksia. Lääkäri vastaa aina siitä, että todistuksessa esitetyt tiedot ovat oikeat ja tarkoituksenmukaiset ja että esitetyt johtopäätökset ovat perusteiltaan kestävät. Jos todistus on kirjoitettu lääkärin sanelun perusteella, lääkärin tulee ennen allekirjoitusta lukea teksti huolellisesti ja korjata mahdolliset virheet.

Tässä yleisissä periaatteissa pitäytyvässä ohjeessa käytetään esimerkkeinä joitain todistustyyppejä, mutta ei mennä kattavasti eri todistusten täyttö- tai laatimisohjeisiin. Lomakkeita ja ohjeita on saatavissa mm. Lääkäriliiton kotisivuilta (www.laakariliitto.fi > lääkärin lomakkeet), Terveysportista (www.terveysportti.fi) ja erikoislääkäriyhdistysten sivuilta. 

1. Todistuksen yleiset perusteet

Lääkärintodistuksen tulee perustua sellaisiin tietoihin, joiden paikkansa pitävyy­destä lääkäri itse on vakuuttunut. Lääkäri voi myös joutua arvioimaan lääkärintodistuksen tai lausunnon antamista etävastaanoton perusteella. Todistus ei saa nojata yksinomaan sen pyytäjän kertomukseen, vaan pääasiassa lääkärin omiin tietoihin kuten:

  • omakohtaisiin havaintoihin ja potilasasiakirjatietoihin, jotka perustuvat kliiniseen tutkimukseen, laboratorio- tai kuvantamislöydöksiin,
  • sairaaloiden, laitosten, toisten lääkärien tai muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden asiakirjoista ym. hankittuihin tietoihin

Todistukseen on sisällytettävä kaikki johtopäätösten kannalta olennainen, eikä siitä saa tietoisesti jättää pois asioita, jotka mahdollisesti vaikuttavat todistuksen pohjalta tehtäviin ratkaisuihin. Omaisten tai sivullisten kertoma ei yksin oikeuta kirjoittamaan todistusta, joskin se voi olla merkittävää taustatietoa. 

Lääkärintodistuksen diagnoosi, arvio ja johtopäätökset voivat perustua etälääketieteen palveluissa tehtyihin havaintoihin vain, jos lääkäri on arvioinut saamansa tiedot määrältään ja laadultaan riittäviksi ja ratkaistavana olevaa asiaa koskeviksi. Lääkärin tulee todistuksessaan nimenomaisesti todeta, mihin tietolähteisiin todistus perustuu, ovatko tiedot yhdensuuntaisia ja mitä virhelähteiden mahdollisuuksia niihin liittyy. 

2. Sairauteen, vikaan tai vammaan liittyvät todistukset

Suppeat todistukset

Suppeissa todistuksissa (esim. lääkärintodistus A) osoitetaan sairaudesta, viasta tai vammasta johtuva lyhytaikainen työkyvyttömyys tai muu osallistumiseste. Silloin riittää diagnoosi ja/tai diagnoosikoodi, ammatti ja mahdollisesti muutama selittävä sana.

Pelkän diagnoosin ja/tai diagnoosikoodin mainitseminen riittää varsinkin tapauksissa, joissa todistus koskee sairaalahoidon aikaa tai joissa täsmällisesti määriteltävän sairauden (esim. sydäninfarkti, äkillinen nielurisatulehdus, reisiluun kaulan murtuma) perusteella ehdotetaan tavanomaista työkyvyttömyysaikaa. Jos työkyvyttömyysaika on tavanomaista pitempi, se on perusteltava sekä mielellään esitettävä arvio jatkotoimenpiteiden tarpeesta.

Työkyvyttömyyttä todistettaessa on vaadittaessa voitava esittää perustelut sille, mitkä seikat vaikeuttavat tai estävät työntekoa yleensä ja erityisesti henkilön omassa ammatissa tai millä tavalla työnteko saattaa aiheuttaa potilaalle terveydellisiä haittoja.

Laajat todistukset

Laajat todistukset (esim. lääkärinlausunto B) tehdään pitkäaikaisesta työkyvyttömyydes­tä, invaliditeetista, oikeudesta erilaisiin etuuksiin jne. Niissä anamneesi, toimintakyvyn arvioimiseksi tehty huolellinen tilankuvaus ja muut objektiiviset havainnot on esitettävä niin täydellisesti, että toinen lääkäri voi niistä päätellä, täyttyvät etuisuuden lääketieteelliset edellytykset. Todistuksen käytettävyys paranee, jos siinä kuvataan sairauden ennuste, hoitosuunnitelma ja vastuutaho hoitovasteen seuraamisen osalta. Mikäli valittu lääketieteellinen hoito selvästi poikkeaa olemassa olevien näyttöön perustuvien hoitosuositusten mukaisesta hoidosta, tulee poikkeaman syy perustella.

Pysyvän työkyvyttömyyden tai haitan arviointi tulee tehdä vasta siinä vaiheessa, kun hoidolla ja lääkinnällisellä kuntoutuksella on saavutettu maksimaalinen vaste, jolloin myös jäljellä oleva toimintakyky voidaan määritellä. Mahdollisen ammatillisen kuntoutuksen tarve tulee arvioida mahdollisimman varhain rinnakkain hoitotoimenpiteiden ja lääkinnällisen kuntoutuksen kanssa.  

Kansaneläkelain ja työeläkelain mukaista työkyvyttömyyttä määriteltäessä ei ”invaliditeetti/haittaluokka” - ajattelulla ole merkitystä. Merkittävää sen sijaan on, mikä on henkilön jäljellä oleva toiminta- ja ansiokyky. Kor­keankaan haittaluokan ei sinänsä tarvitse merkitä työkyvyn oleellista laskua. Ratkaisevaa on, onko sairaudesta, viasta tai vammasta toiminnallista haittaa työssä.

Todistusten keskeisen sisällön muodostavat näin ollen ne tiedot, joiden perusteella on pääteltävissä, kykeneekö eläkkeen hakija suorituskyvyn toiminnallisen laskun takia selviytymään sellaisista tehtävistä, joita häneltä voidaan kohtuudella edellyt­tää ottaen huomioon koulutus, aikaisempi toiminta, ikä ja asuinpaikka sekä näihin verrattavat muut seikat. Oleellisia tietoja työkyvyttömyyseläkettä varten tarvittavaa lääkärintodistusta kirjoitettaessa ovat siten selkeästi kuvatut toiminnalliset vajavuudet täydennettynä asiaan merkittävästi vaikuttavilla labora­torio- ja kuvantamislöydöksillä.

Haittaluokalla on merkitystä mm. tapa­turma- ja ammatti­tautiva­kuutuksessa, liikenne­vakuu­tuk­sessa, potilasvakuutuksessa, yksityistapaturmava­kuutuksesta, verovä­hennyk­sissä ja autoveron palautuksessa (ks. STM:n asetus haittaluokituksesta n:o 1649/2009). Tällöin kysymyksessä ei ole ammatillinen työkyvyttömyys, vaan yleinen haitta, jolloin arvion perusteena ovat vain vamman, vian tai sairauden laatu ja aste. Yleensä todistuksen kirjoit­tajan ei ole syytä merkitä arviota haittaluokasta, ellei sitä nimenomaan kysytä.

Haittaluokka ei perustu vaikutelmiin, vaan anamneesissa ja huolellisessa kliinisessä tutkimuk­sessa esiin tulleisiin tosiseik­koihin, joita haittaluokan määrittämiseksi verra­taan kulloinkin voimassa oleviin säädök­siin kyseessä olevaa etuutta koskevin osin. Potilaan toiminnallista tilaa koskevat havainnot on todistuksessa esitettävä niin täydellisenä, että myös toinen lääkäri voi todis­tuksen perusteella arvioida haittaluokan. Ellei näin tehdä, voi todistus olla potilaan edun vastainen tai käyttökelvoton.

Syy-yhteyden käsite lääkärinlausunnossa

Lääketieteellisen syy-yhteysarvion on pyrittävä vastaamaan kysymykseen, onko tietty vamma, sairaus tai jokin osa näistä seurausta tietystä tapahtumasta lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella. Arviointi perustuu kyseistä sairautta tai vammaa koskevaan yleiseen lääketieteelliseen tietoon syy-yhteyksistä sekä kyseisestä potilaasta tehtyihin havaintoihin ja tutkimustuloksiin. Antaessaan lausuntoa syy-yhteydestä lääkäri voi harvoin lausua mitään täysin varmaa.

Yleensä lääkäri toimiikin todennäköisyyksien pohjalta, jolloin lääkärintodistuk­sessa on lausuttava, minkä asteinen syy-yhteyden todennäköisyys on. Oikeus- tai hallintoviranomaisen, joka käyttää lääkärintodistusta ratkaisunsa yhtenä perustee­na, tulee voida tutkia esitetyn todennäköisyyspäätelmän painavuutta todisteena. Tätä varten syy-yhteyden varmuus on käytännöllistä ilmaista viitenä (5) asteena.

”Erittäin todennäköinen” on suurin mahdollinen lääketieteellinen varmuus syy-yhteydestä. Tällöin muita mahdollisia syitä ei ole tai ne ovat erittäin epätodennäköisiä. 

”Todennäköinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on useita mahdollisia syitä, mutta kyseinen syy on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin.

”Mahdollinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on monta mahdollista syytä, eikä kyseinen syy ole niistä muita todennäköisempi.

”Epätodennäköinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on olemassa muita todennäköisempiä syitä.

”Erittäin epätodennäköinen” tarkoittaa, että syy-yhteyttä ei suurimmalla mahdollisella varmuudella ole olemassa.

3. Terveyttä, toimintakykyä ja soveltuvuutta koskevat todistukset

Näissä todistuksissa luetellaan yleensä nimenomaisella todistuslomakkeella tai muutoin seikat, joihin on kiinnitetty huomiota. Ne koskevat suppeasti tiettyä elintä, toimintaa tai sairautta taikka laajasti yleistä terveydentilaa ja soveltuvuutta.

Lääkäri voi arvioida vain, onko hän havainnut tutkittavalla sellaisia oireita tai sairauksia, jotka saattavat sillä hetkellä haitata tiettyä työtä tai vaarantaa potilaan oman tai muiden henkilöiden terveyden tai turvallisuuden. Mahdollisuudet arvioida henkilön todellista suoriutumista ja sopivuutta muuten kuin terveyden osalta ovat rajalliset. Työnantajan tai muun ratkaisijan olisi esitettä­vä sopivuuden vaatimukset selkeästi ja lääkärin arvioitava niiden täyttämisedellytyksiä vain siltä osalta, johon hän voi tutkimuksensa ja havaintojensa perusteella objektiivisesti vastata.

Laadittaessa yksilön oikeuksien rajoittamiseen kohdistuvia lausuntoja, esim. edunvalvojan määräämiseksi, on johtopäätösten perustuttava huolelliseen perehtymiseen potilaan elämäntilanteeseen (mm. omaiselta tai muulta kolmannelta osapuolelta saatavaan tietoon), lääkärin omakohtaisiin tutkimushavaintoihin, potilaan suorituskyvyn testauksen tuloksiin ja tarvittaessa toisen asiantuntijan antamaan arvioon tilanteesta.

4. Työkykyä koskevat todistukset

Työkyvyn arvioimiseksi laadittu lääkärinlausunto on lääkärin lausunnoista usein laajin ja vaativin. Laatiessaan lausuntoa jotain laissa säädettyä etuutta varten lääkärin on syytä perehtyä tarkoin asianomaiseen lainsäädäntöön ja siinä esitettyihin edellytyksiin. Vain näin hän kykenee arvioimaan, mitkä asiat lausunnossa olisi erityisesti tuotava esiin, jotta ratkaisija voisi lausunnon perusteella tehdä päätöksensä. Johtopäätösten tulee perustua lausunnossa esitettyihin esitietoihin ja tutkimustuloksiin sekä tutkimushavaintoihin, eikä niiden välillä saa olla ristiriitaa.

Sairauspoissaoloa koskevien johtopäätösten on aina perustuttava arvioon toimintakyvystä. Työkyvyn arvioimiseksi tarvitaan henkilön ammattinimikettä tarkemmat tiedot työstä ja työn vaatimuksista. Mikäli lääkäri ei tunne hakijan työtä, tulee hänen lausunnossaan keskittyä arvioimaan hakijan toimintakykyä ja yleisesti niitä työtehtäviä, joita tämä jäljellä olevan toimintakykynsä perusteella voisi tehdä ansiotyönään.

Lausuntoon kirjatut lääkärin arviot eivät suoraan oikeuta potilasta sairausajan palkkaan, sairauspäivärahaan, kuntoutustukeen tai työkyvyttömyyseläkkeeseen, vaan ne toimivat ratkaisussa päätöksenteon yhtenä perusteena.

5. Taannehtiva todistus

Lääkärin ei tule kirjoittaa mitään takautuvaa todistusta, ellei hänellä itsellään ole tarpeellisia potilasta koskevia tietoja tai ellei hän voi hankkia niitä luotettavasta lähteestä. 

Mikäli todistuksen pyytäjästä voidaan pyyntöhetkellä havaita oireita vammasta tai sairaudesta, joka on mahdollisesti aiheuttanut työkyvyttömyyden jo aiemmin, asia ja tulkinnan perusteet voidaan kirjata lisätietoihin ilman varsinaista todistamista.

6. Lääkärintodistuksen muoto

a) Todistuksen rakenne

Jos todistusta varten on olemassa määrämuotoinen lomake, tulee sitä ensisijaisesti käyttää.  Jos erityistä lomaketta ei ole, tulee noudattaa seuraavaa rakennetta:

  • Lääkärintodistuksen otsikko, tarkoitus ja pyytäjä
  • Johdanto
  • Esitiedot
  • Tutkimushavainnot
  • Johtopäätökset
  • Vakuutus, päiväys ja allekirjoitus tai sähköinen varmennus

    Mikäli todistuksen pyytäjä on joku muu kuin potilas, on tämä asia mainittava heti alkuun todistuksen johdannossa. Todistuksessa tulee olla selvästi todettavissa, mikä osa tiedoista perustuu potilaan omaan tai kolmannen osapuolen kertomukseen ja mikä osa pohjautuu todistuksen kirjoittajan omiin havaintoihin. Todistuksessa tulee nimenomaisesti mainita, miten potilaan tutkiminen on tehty (vastaanotolla, etänä).

b) Todistuksen tekstin tulee olla kaikin kohdin niin selvää, että jokainen kirjain ja numero voidaan vaikeuksitta lukea asianomaisessa yhteydessä. Todistuksen terminologian tulee noudattaa virallista käytäntöä. Esimerkiksi paikallisia tai erikoisalakohtaisia lyhenteitä ei tule käyttää.

c) Todistuksesta tulee käydä ilmi potilaan henkilötiedot, kuten nimi ja syntymäaika sekä mikäli mahdollista henkilötunnus ja ammattinimike riittävän yksilöidysti. Ellei lääkäri tunne ennestään todistuksen pyytäjää, hänen tulee varmistua tämän henkilöllisyydestä. Mikäli tämä ei ole mahdollista, tulee todistuksesta ilmetä se, että henkilöllisyyttä ei ole voitu varmistaa.        

d) Jos lääkäri ei itse ole todennut työkyvyttömyyttä, työkyvyttömyysaikaa koskevassa todistuksessa on selvästi mainittava, mihin seikkoihin hänen arvionsa perustuu (asiakirjat, todistuksen pyytäjän selostus, omaisen selos­tus, muun henkilön selostus ym.).

e) Todistuksen on oltava asiallinen eikä siinä tule tuoda esiin sellaisia seikkoja, jotka eivät ole asian ratkaisemisen kannalta tarpeen. 

f) Lääkärin tulee vakuuttaa ”kunnian ja omantunnon kautta” ja aina selvennettävä allekirjoituksensa sekä mainittava yksilöintitunnuksensa ja mahdollinen erikoisalansa.

g) Jos todistus on niin puutteellinen, ettei sitä voi asiallisin perustein käyttää tarkoitukseensa tai se on muuten epäselvä, lääkärin on annettava tarpeelli­set selvitykset salassapitovelvollisuuden rajoissa tai laadittava uusi todistus perimättä lisäpalkkiota.

h) Lääkäritodistuksia koskevat samat salassapitomääräykset kuin potilasasiakirjoja yleensäkin.

7. Todistuksen toimittaminen

Lääkärintodistus tulee toimittaa viivyttelemättä sen jälkeen, kun sen laatimista varten tarpeelliset tiedot ja tutkimustulokset on saatu.

8. Lääkärin esteellisyys lääkärintodistuksen antajana

Yleisiä säännöksiä lääkärin esteellisyydestä kirjoittaa lääkärintodistuksia ei ole annettu. Lainsäädännössä on kuitenkin eräin kohdin (esim. mielenterveyslaki,) nimenomaan edellytetty lausunnonantajan esteettömyyttä. Hallintolaki esteellisyyssäännöksineen koskee lääkäreitä vain heidän toimiessaan hallinnollisissa tehtävissä.

Käytännössä lääkärin on lääkärintodistuksia kirjoittaessaan syytä pyrkiä noudat­tamaan hallintolain periaatteita varsinkin silloin, kun todistus liittyy merkittävien etujen tai oikeuksien hakemiseen. Esteellisyyden perusteena ovat lähinnä lähisuku­laisuus sekä tilanteet, joissa lääkärin puolueettomuus muuten saattaa vaarantua.

Näyttöarvoltaan selvissä asioissa sekä kiireellisissä tilanteissa tai kun muista syistä esteetöntä lääkäriä ei ole saatavissa, lääkärin on lausunnossaan tuotava esille oleelliset sidonnaisuutensa. Todistuk­sen hyväksyminen jää silloin sitä käsittelevän tahon harkinnan varaan.

Jos lääkäri arvioi itsensä esteelliseksi, hänen tulee ohjata potilas esteettömän lääkärin tutkittavaksi.

9. Kieltäytyminen todistuksen antamisesta potilaalle

Lainsäädännöstä ei löydy selviä säännöksiä todistuksen kirjoittamisvelvollisuudesta, lukuun ottamatta kuolintodistuksia ja eräitä virkatehtäviä. Terveydenhuoltolain 22 §:n perusteella kunta on kuitenkin velvollinen huolehtimaan siitä, että sen asukas tai terveyskeskuksen potilas saa terveydentilaansa koskevan todistuksen tai lausunnon silloin, kun todistuksen tai lausunnon tarve perustuu lakiin, taikka on asukkaan tai potilaan hoidon, toimeentulon, opiskelun tai muun vastaavan syyn kannalta välttämätöntä.

Kun potilas hoitosuhteeseen perustuen pyytää todistusta, tulee lääkärin tämä yleensä hänelle antaa edellyttäen, että todistus liittyy lääkärin toimialaan (lääketiede tai terveydenhuolto), lääkärillä on tarvittava ammatillinen pätevyys todistuksen laatimiseksi ja lääkäri voi perustaa todistuksen omiin havaintoihinsa sekä mahdollisesti käytössään oleviin asiakirjoihin.

Lääkäri voi katsoa, että pyydetty todistus ei ole tarpeellinen, se ei riitä potilaan hakeman etuuden saamiseen tai se on potilaan kannalta jopa epäedullinen. Jos potilas asiaa koskevan selvityksen saatuaankin katsoo todistusta tarvitsevansa, on lääkärin tarpeettomaksikin arvioima todistus syytä kirjoittaa. Lääkäri kuitenkin päättää todistuksen sisällön. Potilaalla ei ole oikeutta vaikuttaa lääkärin tekemiin johtopäätöksiin.

Jos lääkäriltä välttämättä pyydetään todistusta, hän on oikeutettu ilmaisemaan mielipiteenään senkin, että hän ei havaintojensa ja käytettävissään olevien tietojen perusteella voi ottaa asiaan kantaa. Tällaisessa tilanteessa lääkäri voi myös esittää ehdotuksensa toisesta hoitopaikasta (esim. työterveyshuolto), jossa todistuksen laatimiseen tarvittavat lisätiedot mahdollisesti ovat käytettävissä.

Lääkärillä ei ole velvollisuutta antaa todistusta tekemistään hoitopäätöksistä, vaikka potilas edellyttäisi päätöksen kirjaamista erilliseen lääkärintodistukseen, vaan näiden ratkaisujen ja niiden taustalla olevien seikkojen tulee ilmetä potilasasiakirjatiedoista.