Med placeboeffekter avses förändringar som uppträder hos undersökta personer eller patienter som erhållit placebo. Eftersom placebo definitionsmässigt är ett ämne eller en metod utan effekt är begreppet ”placeboeffekt” i sig motsägelsefullt. Man har därför föreslagit andra termer som bättre kunde beskriva hur inflytandet på vårdsituationen förmedlas, exempelvis ”kontextinverkan”, ”betydelsegensvar” eller ”omsorgseffekt”. Inget av dessa begrepp har tills vidare vunnit större genklang.

Under de senaste åren har användningen av placebo i kliniska läkemedelsprövningar debatterats flitigt. Kliniska läkemedelsprövningar behövs både för att utveckla nya läkemedel och för att bedöma effektiviteten och säkerheten i redan tillbudsstående behandlingsformer. De kliniska läkemedelsundersökningarna sträcker sig grovt taget allt från fallbeskrivningar (inga experimentella anordningar, slumpmässig förekomst) till utredningar där ett läkemedel jämförs med placebo (preparat med likadant utseende som det verksamma preparatet men som saknar verksamt ämne). Randomiserade kliniska läkemedelsprövningar anses vara det viktigaste och bästa sättet att påvisa effekt och biverkningar av läkemedel. Det är jämförelsen mellan ett utforskat läkemedel och en placebo som visar det bedömda läkemedlets verkliga effekter och brister. Därför utgör randomiserade placebo- och jämförelsekontrollerade läkemedelsprövningar hörnstenen i all forskning och utveckling av läkemedel.

I många sjukdomsfall är användningen av placebo som jämförelseobjekt inte etiskt godtagbar, då en sjuk person inte kan lämnas utan vård så länge undersökningen pågår. Enligt Världsläkarförbundets Helsingforsdeklaration är användningen av placebobehandling eller uppskjutande av vård etiskt godtagbart om ingen evidensbaserad åtgärd finns eller om användningen av placebo är nödvändig av vägande och vetenskapligt välgrundade metodiska skäl som ansluter sig till fastställandet av åtgärdens eller behandlingens effekt och säkerhet samt om det inte finns risk för allvarligt eller varaktigt men hos patienterna som får placebo eller blir utan egentlig vård. Enligt Helsingforsdeklarationen bör man mycket noggrant undvika att missbruka dessa alternativ. Den nya åtgärdens eller behandlingens fördelar och risker, belastning och effekt bör bedömas genom att jämföra dessa med en tidigare evidensbaserad åtgärd eller behandling.

Placeboeffekterna inbegriper många mekanismer: förväntningar om läkemedlets effekt, förhoppningar om lindrigare symtom och tidigare erfarenheter åstadkommer avsevärda förändringar i hjärnan. I behandlingen av smärta, depression, ångest och Parkinsons sjukdom har man inom placebogruppen åstadkommit liknande förändringar av transmittorsubstanserna i vissa hjärnregioner som bland patienter som fått ett verksamt ämne. Också observationer inom smärtforskningen framhäver betydelsen av kognitiva faktorer. Hos Alzheimerpatienter är placeboeffekten svag eller obefintlig.

Då man undersökt mekanismerna för placeboeffekter har sådana försökssituationer varit i nyckelposition där de undersökta personerna antingen öppet eller utan tillkännagivande har fått medicin eller placebo (open-hidden study design). Man kan exempelvis till en del av de undersökta personerna säga att de får ett effektivt smärtstillande medel, även om somliga i själva verket får placebo. Noceboeffekten, det vill säga motsatsen till placeboeffekten, inträder om man till de undersökta säger att de får overksamt ämne eller att man vet att preparatet har negativa effekter.

Bruket av placebo har alltså en etablerad ställning inom den kliniska forskningen, men är det etiskt godtagbart för en praktiserande läkare att använda sig av placebo? Läkarens uppgift är att förklara vårdåtgärdernas effekt och syfte. Detta ska klargöras på ett sätt som gör det möjligt för patienten att ge sitt samtycke till behandlingen i vetskap om olika faktorer som är förknippade med vården och som kan inverka på patientens beslut, exempelvis risker och skadeverkningar samt existensen av andra vårdalternativ. Placeboeffekter inverkar på allt tillfrisknande och känslan av att bli omhändertagen (omsorgseffekten) har, som en del av interaktionen mellan patient och läkare, en positiv verkan på vårdresultatet. När positiva förväntningar förstärks i behandlingssätt med påvisad effekt främjar detta den sammanlagda inverkan av vården och ju positivare läkarens beskrivning av behandlingen är (= ju positivare patientens förväntningar är), desto större verkan har vården. Det behövs mer forskningsresultat bland annat om hur placeboeffekterna inverkar och bibehålls i olika vårdsituationer.

Internationella undersökningar som har fått stor publicitet antyder att läkare ofta använder placebo också då de behandlar patienter. Undersökningarna har dock många svagheter och begreppet placebo har ofta en vid innebörd, och därför har svaren snarast gällt placeboeffekter som förekommit hos patienterna snarare än användningen av overksamma ämnen i sig. I vissa enkäter har en skillnad gjorts mellan ”ren” och ”oren” placebo. Den förra kategorin åsyftar ämnen som inte har någon verkan vad gäller den undersökta åkomman, medan den senare termen står för verksamma substanser, men likväl utan verifierad och specifik inverkan på patientens åkomma. Ordinering av ren placebo är inte utbredd. Samtidigt måste man också konstatera att begreppet oren placebo är brett och otydligt och inte bör användas.

Att ordinera ett overksamt ämne för att behandla en patient är inte etiskt motiverat. Det strider mot principen om medvetet samtycke, mot patientens självbestämmanderätt och inverkar menligt på patient-läkarrelationen. När det framkommer att patienten missletts och vilseförts minskar detta vårdförtroendet och kan också leda till skadliga noceboeffekter. Patienten kan bli utan den vård som med stöd av vetenskapliga undersökningar kan förväntas ha reell verkan. Det råder heller ingen visshet om hur långvariga placeboeffekterna är.

I vissa undersökningar har man öppet gett en placebo på så sätt att försökspersonen vet om det. Saken har motiverats med hänvisning till de positiva effekter som i tidigare undersökningar har kunnat konstateras inom placebogrupper. I sådana forskningskonstellationer utgör användningen av placebo inget etiskt problem.

LÄS MER
Colagiuri B, Schenk LA, Kessler MD, Dorsey SG, Colloca L. The placebo effect: from concepts to genes. Neuroscience 2015 Oct 29; 307: 171–190.
Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical and ethical advances of placebo effects. Lancet 2010;375:686–695.
Fässler M, Meissner K, Schneider A, Linde K. Frequency and circumstances of placebo use in clinical practice – a systematic review of empirical studies. BMC Med 2010;Feb 23;8:15.
Världsläkarförbundets Helsingforsdeklaration. http://www.laakariliitto.fi/etiikka
Puustinen R, Louhiala P. Onko plasebo lumetta? Duodecim 2002;118:729–732.
Pyökari N. Usko lumeeseen on vankka. Finlands Läkartidning 2012;67:870–2.