Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset

Tieteellisen näytön käyttö hoitopäätösten pohjana on lääkärin eettinen velvollisuus.

Näyttö ei kuitenkaan yksin riitä. Lääkärin on yhdistettävä tutkimustieto, kokemus, potilaan arvot ja toiveet sekä käytössä olevat resurssit yksittäisen potilaan kannalta mahdollisimman hyväksi päätökseksi.

Lääkärinvalassa lääkäri lupaa käyttää vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä ja ottaa tutkimuksia ja hoitoja suositellessaan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat. Lisäksi lääkäri sitoutuu pitämään jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoaan ja arvioimaan työnsä laatua. (Ks. Lääkärinvala) Lääkärin eettiseen ideaaliin kuuluu ja on aina kuulunut käyttää mahdollisimman hyviksi osoitettuja hoitotapoja. Ajatus siitä, että hoidon pitää perustua näyttöön, on siis vanha.

Koska lääketieteellisen tiedon ja julkaisujen määrä lisääntyy kiihtyvällä vauhdilla, ei ajan tasalla pysyminen enää välttämättä onnistu perinteisin menetelmin, kuten oppikirjoja lukemalla. Jatkuvan ammatillisen kehittymisen ja elinikäisen oppimisen käsitteet (Ks. Jatkuva ammatillinen kehittyminen) kuvaavat nykyisen lääketieteen vaatimuksia. Niin sanottu näyttöön perustuva lääketiede on tuonut käytännön lääkärillekin sopivia työkaluja, jotka auttavat näiden haasteiden kohtaamisessa.

NÄYTTÖÖN PERUSTUVA LÄÄKETIEDE

Käsite ”näyttöön perustuva lääketiede” (engl. evidence-based medicine, EBM) syntyi liikkeenä 1990-luvun alkupuolella. Kyse oli ensisijaisesti uudesta tavasta suhtautua tieteellisen tiedon analysointiin ja tiedonhaun työkaluista, joita tuotiin tavallisen kliinikon ulottuville. Näyttöön perustuvan lääketieteen johtoajatus oli, että intuitio, akateeminen auktoriteetti, epäsystemaattinen kliininen kokemus ja patofysiologinen päättely eivät ole riittäviä perusteita kliiniselle päätöksenteolle. Tarvitaan kliinisiä hoitotutkimuksia. Uusien työkalujen avulla lääkärin tuli itse pyrkiä alkuperäisen tiedon lähteille. Viimeksi mainittu tavoite osoittautui pian epärealistiseksi, minkä seurauksena on syntynyt monia erilaisia tapoja tiivistää ja yhdistää tieteellisten tutkimusten tuloksia kliinikoille käyttökelpoisempaan muotoon. EBM ei siis mullistanut kliinisen lääketieteen teoriaa, mutta demokratisoi sen käytäntöä: sama tieto on helposti kaikkien saatavilla.

HOITOSUOSITUKSET

Tieteellisten alkuperäistutkimusten määrä on niin suuri, ettei niiden tarkka seuraaminen ole yleensä kliinikoille mahdollista. Hoitosuosituksissa yhtäältä tiivistetään suosituksen laatijoiden käsitys tieteellisen näytön tasosta (kuten systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa) ja toisaalta esitetään eriasteisia suosituksia käyvästä hoidosta. Hoitosuositukset eivät ole arvovapaita, vaan niiden laatijat joutuvat tekemään monia arvovalintoja niin tietoa kerättäessä ja yhdistettäessä kuin käypää hoitoa suositeltaessa.

Suomalaiseen terveydenhuoltoon tarkoitettuja hoitosuosituksia laaditaan muun muassa Duodecim-seuran ja erikoislääkäriyhdistysten Käypä hoito -yhteistyössä. Hoitosuositusten, päätöksenteon apuvälineiden ja näytön asteen arviointien tarkoitus on helpottaa lääkärin tekemiä tutkimus- ja hoitopäätöksiä. Tavoitteena on edistää paitsi terveyttä myös tasa-arvoa vähentämällä lääketieteellisesti perusteetonta hoitokäytäntöjen vaihtelua.

Suosituksissa on esitettyjen väittämien taustalla olevan tieteellisen näytön aste määritelty neliportaisella asteikolla A–D, jossa A tarkoittaa vahvinta tutkimusnäyttöä ja D hyvin heikkoa tai olematonta näyttöä. Käytännössä A-luokan näyttöön perustuvia ratkaisuja tai yksilölliseen tilanteeseen hyvin soveltuvia hoitosuosituksia on olemassa vain murto-osaan lääkärin työssään kohtaamista tilanteista.

Toinen ongelma liittyy satunnaistettujen kokeiden pitämiseen ylivertaisina. Riskinä on sellaisten tutkimusten suosiminen, joita voidaan näin tutkia. Tältä pohjalta lääkehoidot voivat saada valta-aseman, koska niitä on metodisesti helpompi tutkia ja niiden tutkimusta myös rahoitetaan runsaasti. Vastaavasti monista kirurgisista tai psykoterapeuttisista menetelmistä ei voida koskaan saada yhtä ”vahvaa” näyttöä kuin lääkkeistä lumekontrolloiduissa kokeissa. Myös epidemiologinen tutkimus voi tuottaa hyvin vahvaa näyttöä (esimerkiksi tupakan ja keuhkosyövän yhteys). Lisäksi haasteena on, että hoitoja tutkitaan ja niistä laaditaan enemmän suosituksia kuin diagnostisista tutkimuksista.

TIETEELLISEN NÄYTÖN SOVELTAMINEN KÄYTÄNTÖÖN

Näytön aste ei sinänsä ratkaise, tulisiko hoitoa antaa. Asiaan vaikuttavat paitsi potilaan toiveet ja päätökset, myös kyseessä oleva tauti ja hoitovaihtoehdot. Monissa tilanteissa lääkärin hoitopäätös perustuu puhtaasti potilaan patofysiologiseen tilaan, eikä näytön astetta suuresti pohdita (esimerkiksi verenvuodon tyrehdyttäminen puristamalla). Toisaalta vakavan taudin hoitoyrityksissä on hyväksyttävä vähäisempikin näyttö, jos vaihtoehtoja ei ole tarjolla. Potilas voi luonnollisesti kieltäytyä hoidoista, tai pitää johonkin A-luokan näytön omaavaan hoitoon liittyviä sivuvaikutuksia niin häiritsevinä, että haluaa mieluummin jotakin muuta.

Toisaalta se, että hoito on tilastollisesti vaikuttavaa, ei takaa sitä, että vaikutus olisi suuruudeltaan merkittävä, eikä sitä, että vaikutus toteutuisi yksittäisen potilaan kohdalla. Yksilötasolla vaikuttavia mekanismeja ei useinkaan tunneta, eikä yksilöllisiä ominaisuuksia voida huomioida laajoissa tutkimuksissa. Arkielämässä lääkäri kohtaa usein monisairaita potilaita, jotka eivät koskaan kelpaisi tutkittaviksi satunnaistettuun lääketutkimukseen. Lisäksi on muistettava, että kaikki hoitopäätökset sisältävät arvovalintoja. Lääkärin on otettava huomioon yksittäisen potilaan arvot ja toiveet oman elämänsä ja hoitojensa suhteen.

POTILASTAPAUS

Iäkkäällä potilaalla on todettu lievä osteoporoosi. Laadukkaan satunnaistetun tutkimuksen mukaan eräs lääke vähentää lonkkamurtuman riskiä, mutta 400 potilasta pitää hoitaa kolmen vuoden ajan, jotta yksi murtuma estetään. Miten tämä asia esitetään potilaalle? Tulisiko hoito aloittaa?

NÄYTTÖÖN PERUSTUVA HOITO JA YHTEISKUNTA

Julkisen talouden resurssien rajallisuuden vuoksi lääkäri joutuu tarkoin harkitsemaan tutkimusten ja hoitojen aiheet, jottei vaikuttamattomia hoitoja antamalla vietäisi resursseja muilta, tehokkaammilta hoidoilta. Tämän vuoksi vaikuttamattomia menetelmiä tulee välttää silloinkin, kun ne ovat haitattomia.

Käytännössä tilanne on harvoin näin yksinkertainen. Ongelmallisia ovat esimerkiksi varsin yleiset tilanteet, joissa uusi hoito on vanhaa vain hieman tehokkaampi (tai vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttava) mutta huomattavasti kalliimpi. (Ks. Lääkäri ja teollisuus) Tällöin arvovalinnat ovat ilmeisiä, mutta niiden avoin ratkaisu ei silti ole helppoa. Näissä tilanteissa käytännön lääkärit tekevät merkittävän osan terveydenhuollon priorisointipäätöksiä. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa) Kärjistetyimmillään kysymys voi olla siitä, antaako lääkäri yksilölle parasta mahdollista hoitoa vai yhteiskunnan näkökulmasta kustannusvaikutukseltaan parasta hoitoa. Hoitosuositukset voivat auttaa päätöksentekoa, mutta lääkärin on muistettava niidenkin perustuvan tältä osin laatijoidensa arvostuksiin. Jos hoitosuosituksia aletaan tulevaisuudessa laatia tavoitteena säästää terveydenhuollon kustannuksia, eettinen velvoite seurata niitä voi heiketä.

Tieteellistä näyttöä on välttämätöntä käyttää yksilön taudinmäärityksen ja hoidon perustana, mutta näyttö yksin ei ole päätöksenteossa riittävää. Näytön kerääminen, tulkinta, tiivistäminen ja käyttö ovat pitkä, monia arvovalintoja sisältävä prosessi. Yksinkertaista tai suoraviivaista, arvovapaata tapaa johtaa hoitopäätöksiä tieteestä ei siis ole mahdollista löytää. Lääkärin tehtävänä on yhdistää tieteellinen tieto, potilaan omat toivomukset ja arvot käytettävissä oleviin resursseihin, ja tehdä näiden perusteella hoitopäätökset yhdessä potilaan kanssa.

LISÄTIETOJA

Journal of Medical Ethics 2004, Volume 30, no 2 (Evidence based medicine -teemanumero).
Louhiala P, Hemilä H. Näyttöön perustuva lääketiede – hyvä renki mutta huono isäntä. Duodecim 2005;121:1317–25.
Perspectives in Biology and Medicine 2009, Volume 52, no 2 (Evidence based medicine -teemanumero).
Renko M, Soini H, Rantala H, Tapiainen T, Korppi M, Kääpä P, Pokka T, Uhari M.
Lääketieteen opiskelijoiden tiedonhaku- ja lukutottumukset. Duodecim 2011;127:2072–9.
Saarni S. Vaikuttavuuden huomiointi terveydenhuollon päätöksenteossa. Eettinen analyysi.
Terveyden ja hyvin voinnin laitos 2010. THL tutkimus 40/2010.

© Suomen Lääkäriliitto