Potilasasiakirjat

Asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät ovat välttämättömiä hoidon jatkuvuuden, eri osapuolten oikeusturvan sekä lääketieteellisen tutkimuksen ja terveydenhuollon hallinnon kannalta.

Potilasasiakirjoihin saa viedä vain potilaan hoidon ja tutkimuksen kannalta tarpeellisia tietoja.

Potilaalla on oikeus tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty potilasasiakirjoihin.

Potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Potilasasiakirjoihin tehtyjen merkintöjen avulla voidaan varmistaa potilaan hyvä hoito silloinkin, kun potilasta hoitava henkilökunta vaihtuu.

Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeitä myös potilaan tiedonsaantioikeuden ja oikeusturvan kannalta. (Ks. Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet) Ajoissa tehdyt merkinnät potilaan tilasta ja hoitopäätösten perusteista parantavat myös hoitohenkilöstön oikeusturvaa tutkittaessa potilaan tekemiä muistutuksia taikka kanteluja. (Ks. Potilasvahingot, hoitohaitat ja hoitovirheet) Potilasasiakirjoihin ja potilasrekistereihin vietyjä tietoja hyödynnetään lisäksi terveydenhuollon hallinnossa sekä lääketieteellisessä tutkimuksessa. Potilasasiakirjamerkintöjen laatimisesta on tullut niin tärkeä osa hoitoa, että asianmukaisten merkintöjen tekemättä jättämistä pidetään merkittävänä laadullisena puutteena potilaan hoidossa.

Potilasasiakirjat määritellään potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäväksi laadituiksi tai saapuneiksi asiakirjoiksi taikka teknisiksi tallenteiksi, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tietoja taikka muita henkilökohtaisia tietoja. Potilasasiakirjoihin kuuluvat yhtä lailla kuin varsinaiset potilaan hoitoa ja tutkimusta koskevat merkinnät, myös muut sairaan- ja terveydenhoitotoimenpiteiden yhteydessä syntyneet asiakirjat, kuten erilaiset lähetteet, tulokset ja lausunnot, röntgenkuvat, potilaspäiväkirjat sekä muut tallenteet. Terveydenhuollon lainsäädäntö edellyttää potilasasiakirjojen laatimista sekä yksityisessä että julkisessa terveydenhuollossa.

Potilasasiakirjoista muodostuu henkilötietolain (523/1999) säätelemiä henkilörekistereitä. Henkilötietolaki edellyttää, että potilasasiakirjojen käsittelyssä on noudatettava huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa ja että asiakirjoihin merkityt tiedot ovat käyttötarkoituksensa kannalta tarpeellisia. Merkintöjen on oltava ymmärrettäviä ja virheettömiä. Potilasrekistereistä vastaavan viranomaisen tulee huolehtia asiakirjojen ja tietojärjestelmien sekä niihin sisältyvien tietojen asianmukaisesta saatavuudesta, käytettävyydestä ja suojaamisesta. Tietojen käyttö edellyttää hoitosuhdetta potilaaseen tai muuta hyväksyttävää perustetta. Tietosuojavaltuutettu on katsonut, että hoitopäätöksistä tai -toimenpiteistä vastuulliset ammattihenkilöt saavat ammatillisen kehittymisen tarkoituksessa selvittää hoidettavanaan olleen potilaan jatkohoidossa tehtyjä merkintöjä diagnoosin oikeellisuuden ja siihen liittyvän perustellun hoidon selvittämiseksi.

Pääsääntöisesti jokainen terveydenhuollon toimintayksikkö on oma rekisterinpitäjänsä, jolla on omat potilasasiakirjat. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjat muodostavat kuitenkin yhteisen potilastietorekisterin. Yhteisen potilastietorekisterin rekisterinpitäjänä ovat kaikki rekisteriin liittyneet terveydenhuollon toimintayksiköt niiden omien potilasasiakirjojen osalta.

POTILASASIAKIRJOIHIN KIRJATTAVAT TIEDOT

Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirja-asetus (298/2009) määrittää yksityiskohtaisesti sen, mitä potilasasiakirjoihin tulee merkitä. Jokaisesta potilaasta on laadittava jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä potilaskertomus, johon potilasta koskevien perustietojen lisäksi merkitään käynti- ja hoitojaksokohtaiset tiedot. Potilasasiakirjat tulee laatia ja säilyttää sellaisia välineitä ja menetelmiä käyttäen, että asiakirjoihin sisältyvien tietojen eheys ja käytettävyys voidaan turvata tietojen säilytysaikana. Tämä on erityisen tärkeää hyödynnettäessä sähköisiä potilastietojärjestelmiä, jonne voidaan tallentaa tietoa lähes rajattomasti.

Potilaskertomuksen oleellinen osa ovat lääkärin tekemät merkinnät havainnoistaan, arvioistaan ja johtopäätöksistään potilaasta ja hänen hoidostaan, sekä seikat, joihin hän perustaa arvionsa. Keskeistä potilasasiakirjamerkinnöissä on, että niiden perusteella voidaan jälkikäteen hahmottaa se ajattelu, johon lääkäri tai hammaslääkäri perustaa hoitopäätöksensä. Potilasasiakirjoihin tulee siis havaintojen ohella kirjata niistä tehdyt johtopäätökset. Merkintöjen laajuus, tarkkuus ja yksityiskohtaisuus voivat vaihdella. Potilasasiakirja-asetus asettaa varsin laajan kirjaamisvelvollisuuden, jota voi olla vaikea toteuttaa kiireisessä potilastyössä. Mitä vaikeampi ja kriittisempi potilaan tila on tai mitä merkittävämmästä hoitopäätöksestä on kyse, sitä tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tiedot tulee kirjata. Jokaisen toimenpiteen peruste tulee määritellä selkeästi potilasasiakirjoissa. Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä sellaiset merkinnät, joista ilmenee millaisin perustein valittuun menetelmään on päädytty.

Potilasasiakirja-asetuksen 18 § edellyttää, että potilasasiakirjoihin merkitään tiedot potilaslain 5 §:n tarkoittaman hoitoon liittyviä seikkoja koskevan selvityksen antamisesta. Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, tulee merkintä kieltäytymisestä kirjata potilasasiakirjoihin. Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjat ovat viranomaisen asiakirjoja ja nauttivat niin sanottua julkista luotettavuutta eli merkintöjen katsotaan pitävän paikkansa, jollei niitä erikseen osoiteta virheellisiksi. Siksi erillisten potilaan allekirjoituksella varustettujen lupa/kieltoasiakirjojen hankkiminen yksittäistä hoitotoimea varten on pääsääntöisesti tarpeetonta.

Potilasasiakirja-asetuksen mukaan asiakirjoihin merkitään aina potilaan henkilötiedot. Periaatteessa potilasta ei siis voida hoitaa anonyymisti, mutta toisaalta lääkärillä on velvollisuus hoitaa myös sellaista avun tarvitsijaa, joka ei suostu ilmoittamaan nimeään. Tällöinkin tulee käyttää jonkinlaista potilaan yksilöintitunnusta, jotta samaa potilasta koskevat merkinnät voidaan yhdistää. Samoin tulee toimia, jos hoidettavaksi tuodaan tuntematon potilas, joka ei pysty nimeään ilmoittamaan. Tällöin potilasasiakirjamerkintöihin tulee viedä potilaan tunnistetiedot heti, kun henkilöllisyys on saatu selville.

Potilasasiakirjoihin saa viedä vain tutkimuksen ja hoidon kannalta tarpeelliset tiedot. Esimerkiksi potilaan tai omaisen tekemään muistutukseen, kanteluun ja potilasvahinkoasiaan liittyvät tiedot eivät yleensä ole tarpeellisia potilaan muun hoidon järjestämisen kannalta. Myöskään tietoja oikeuslääketieteellisenä virka-apuna potilaalle suoritetuista tutkimuksista ei välttämättä tarvita potilaan muussa hoidossa. Näitä tietoja ei tulisikaan yleensä liittää potilaan hoidossa käytettäviin asiakirjoihin, vaan säilyttää potilasrekisterissä erillisenä tiedostona.

Muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Tietojen lähde tulee kirjata. Henkilötietolaissa mainittuja muita arkaluonteisia tietoja (rotu, etninen alkuperä, henkilön yhteiskunnallinen, poliittinen tai uskonnollinen vakaumus, ammattiliittoon kuuluminen, rikollinen teko, rangaistus tai muu rikoksen seuraamus, vammaisuus, seksuaalinen suuntautuneisuus tai käyttäytyminen, sosiaalihuollon palvelujen käyttö, sosiaalietuudet) saadaan merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Näiden tietojen rekisteröintikiellon lähtökohtana on estää henkilöön tietojen perusteella kohdistuva syrjintä.

Potilasasiakirjojen virheelliset tiedot on oikaistava joko rekisterinpitäjän omasta aloitteesta taikka potilaan vaatimuksesta. Potilaan vaatiessa merkintöjen korjaamista on rekisterinpitäjän arvioitava, onko perusteita niiden korjaamiseen tai poistamiseen olemassa. Esimerkiksi lääkärin perusteltuja hoitoon liittyviä johtopäätöksiä ei tule muuttaa, vaikka potilas olisikin niistä eri mieltä. Potilas ei myöskään voi vaatia hänestä laadittuja potilasasiakirjoja kokonaan hävitettäväksi.

Potilaalla ja muulla rekisteröidyllä on henkilötietolain mukaan oikeus tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty potilasasiakirjoihin. Tarkastusta voi pyytää vain rekisteröity itse. Tietojen tarkastus tapahtuu käytännössä joko antamalla potilaalle asiakirjakopiot tai käymällä tiedot läpi yhdessä potilaan kanssa. Normaalitilanteessa tämä tapahtuu siellä, missä potilaan hoitokin. Jos tietosisällöstä syntyy kiistaa, arvioi yleensä yksikön ylilääkäri, ovatko potilaan korjausvaatimukset perusteltuja vai ei. Tarkastusoikeus voidaan evätä vain, jos tiedon antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle tai hoidolle. Joissakin erityistapauksissa saatetaan joutua harkitsemaan tarkastusoikeuden epäämistä jonkun muun henkilön oikeuksien vaarantumisen vuoksi.

KESKUSTELUNHERÄTTÄJÄ

Kirjaaminen vai hoitaminen?

Potilasasiakirja-asetuksen laajojen vaatimusten toteuttaminen hitaalla sairauskertomusjärjestelmällä on vie paljon aikaa ja vähentää lääkäreiden mahdollisuuksia tavata potilaita – ja potilaiden mahdollisuuksia päästä vastaanotolle. Terveydenhuollon tehokkuudesta ja potilaiden hoitoon pääsystä vastaavat yleensä eri tahot kuin kirjaamisvaatimuksista ja atk-järjestelmistä. Periaatteessa olisi tarpeen arvioida, milloin kirjaamisvaatimusten aiheuttama tehottomuus haittaa kansanterveyttä ja -taloutta enemmän kuin perusteellisempi kirjaaminen hyödyntää.

YKSITYINEN AMMATINHARJOITTAJA

Yksityinen ammatinharjoittaja on samalla omien potilasasiakirjojensa säilyttämisestä vastaava rekisterinpitäjä. Vain hän, ellei laista muuta johdu, voi päättää potilaansa kanssa tietojen luovuttamisesta ulkopuolisille.

Ammatinharjoittaja toimii useimmiten lääkäriasemalla, ja käytännössä hänen asiakirjojensa säilyttämisestä vastaa kyseinen asema. Tämä ei kuitenkaan vähennä ammatinharjoittajan vastuuta asiakirjojen käsittelystä. Lääkärin on syytä tehdä lääkäriaseman kanssa selkeä sopimus potilasasiakirjojen hallinnoinnista ja osapuolten velvoitteista. Lääkärin ja lääkäriaseman välisessä sopimuksessa on määriteltävä myös menettelytavat siinä tapauksessa, että lääkäri lopettaa työskentelynsä kyseisellä asemalla.

Mikäli yksityisen ammatinharjoittajan potilastiedot halutaan liittää yhteiseen sairauskertomusjärjestelmään, johon on muillakin lääkäreillä pääsy, on siihen saatava potilaan kirjallinen suostumus.

Kun yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäinen ammatinharjoittaja lopettaa toimintansa, on huolehdittava potilasasiakirjojen asianmukaisesta säilyttämisestä. Potilasasiakirjat voidaan siirtää paikkakunnan terveyskeskukseen säilytettäväksi erillisenä arkistona tai ratkaista asia jollain muulla aluehallintoviraston hyväksymällä tavalla.

SÄILYTYS JA TUTKIMUSKÄYTTÖ

Viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) mukaan potilasasiakirjojen salassapitoaika on 50 vuotta potilaan kuolemasta tai, jollei tästä ole tietoa, 100 vuotta. Potilasasiakirja-asetuksen mukainen potilasasiakirjojen säilytysaika on kuitenkin tätä lyhyempi eli 10 vuotta potilaan kuolemasta taikka 100 vuotta potilaan syntymästä ja 10 vuotta hoidon päättymisestä.

Eräänä potilasasiakirjojen mahdollisena käyttötarkoituksena on tieteellinen tutkimus. Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen luovuttaminen tieteelliseen tutkimukseen on mahdollista terveydenhuollon toimintayksikön julkisuuslain 28 §:n nojalla erikseen antamalla tutkimusluvalla. Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjoja voidaan sen sijaan käyttää tieteellisessä tutkimuksessa ainoastaan potilaan nimenomaisella luvalla taikka Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen yksittäiseen tutkimukseen potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 13 § 4 momentin perusteella antamalla luvalla.

SÄHKÖINEN POTILASTIEDON ARKISTO

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain (159/2007, asiakastietolaki) mukaan terveydenhuollon toimintayksiköiden tulee vaiheittain liittää potilastietojärjestelmänsä Kansaneläkelaitoksen ylläpitämään sähköisen potilastiedon arkistoon (eArkisto). Tämä kansallinen sähköinen arkisto tarjoaa vuodesta 2014 lähtien siihen liittyneille terveydenhuollon organisaatioille hoitotietojen saatavuuden yli organisaatiorajojen potilaan suostumuksella. Samalla se toimii sähköisten potilastietojen arkistona. eArkisto mahdollistaa myös potilaille heitä koskevien potilasasiakirjojen katselun internetin välityksellä, mikä lisää potilaan mahdollisuuksia osallistua häntä itseään koskeviin hoitopäätöksiin.

LISÄTIETOJA

Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2021:4.
Sähköinen potilastiedon arkisto. http://www.kanta.fi

 

© Suomen Lääkäriliitto