Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus

Potilaan kohtaaminen on lääkärintyön ydintapahtuma, jossa työn eettiset vaatimukset ovat keskeisesti läsnä.

Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on lääketieteellisen tiedon suhteen epäsymmetrinen, mutta toisaalta se on kahden ihmisen tapaamisena tasavertainen. Lääkärin on ymmärrettävä molemmat tasot ja huolehdittava niiden tasapainosta.

Eettisesti hyvä vuorovaikutus johtaa myös kliinisesti hyviin tuloksiin. Hyvästä vuorovaikutuksesta potilaalle jää tunne, että hän on tullut kuulluksi ja kohdatuksi.

Lääkärin työn keskeisin tapahtuma on potilaan ja lääkärin kohtaaminen ja siinä syntyvä vuorovaikutus. Sen sujuessa hoitotapahtuma saavuttaa tavoitteensa. Kohtaamisessa syntyvä luotettava vaikutelma lääkäristä on pohjana sille, että rakentuu suhde, jossa potilaalla on tilaa ja uskallusta tuoda esiin vaivansa ja mieltään askarruttavat asiat.

Vastaanottotilanne on kummankin kannalta tavoitteellinen. Potilaalla on oireensa, joiden takia hän on tullut lääkäriin. Hän on tullut etsimään niihin selitystä ja hoitoa. Lääkäri kuuntelee potilasta, arvioi oireita ja kokonaistilannetta sekä tekee tarvittaessa tutkimuksia yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Tavoitteena on löytää oireille mahdollinen selitys ja diagnoosi sekä hoito.

Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on lääketieteellisen tiedon suhteen epäsymmetrinen, mutta toisaalta se on kahden ihmisen kohtaamisena tasavertainen. Lääkärin on ymmärrettävä molemmat tasot ja huolehdittava niiden tasapainosta.

Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus tapahtuu useimmiten kahden kesken. Tapaamisessa ovat kuitenkin näkymättömänä läsnä potilaan perhe- ja sosiaaliset suhteet sekä koko hänen kokemusmaailmansa. Näiden vastaanottotilanteen ulkopuolelle yltävien ulottuvuuksien ottaminen huomioon voi toisinaan johtaa ratkaiseviin oivalluksiin oireiden syistä ja ilmenemisestä. Samoin yhteisön arvot ja käsitykset kuin myös yhteiskunnan säädökset sekä erilaiset taloudelliset tekijät ovat läsnä lääkärin ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa.

LÄÄKÄRINTYÖN YDINTAPAHTUMA

Potilaan kohtaaminen on lääkärintyön ydintapahtuma, jossa työn eettiset vaatimukset ovat keskeisesti läsnä. Vuorovaikutuksen onnistuminen on lähtökohtaisesti edellytys sille, että vastaanotosta muodostuu lääketieteellisesti laadukas. Vuorovaikutuksen epäonnistuminen voi kariuttaa potilassuhteen ja estää oikeaan diagnoosiin pääsyn sekä hoidon toteutumisen.

Potilas reagoi lääkärin käytökseen ja persoonallisuuteen. Kättely, tervehtiminen ja silmiin katsominen normaalien hyvien tapojen mukaan auttavat vastaanoton alkuun. Lääkärin huomattavan poikkeava pukeutuminen tai käyttäytyminen voi hämmentää potilasta, joten oman persoonallisuuden kovin voimakas esiintuominen ei palvele työn luonnetta. Huumori on yksi vuorovaikutuksen työkalu, mutta vastaanoton herkässä ja haavoittuvassa tilanteessa sen käytössä on osoitettava hyvää makua ja varottava potilaan loukkaamista.

Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus sisältää monia ihmisten tavallisesta kohtaamisesta poikkeavia piirteitä. Lääkärillä on hyvään pyrkiessään oikeus ja tietyissä tilanteissa velvollisuuskin kajota potilaan ruumiilliseen koskemattomuuteen. Tutkimiseen voi liittyä alastomuus ja esimerkiksi gynekologiassa hyvin intiimi tutkiminen. Elämäntilanteen, perhesuhteiden tai psyyken tutkiminen edellyttää potilaalta hyvin henkilökohtaisten ihmissuhteiden ja kokemusten, kenties perhe- tms. salaisuuksien selvittelyä. Lääkäri joutuu ammattiroolissaan rikkomaan monia arkielämässä tabuiksi koettuja sääntöjä. Tähän tarvitaan potilaan suostumus. Lääkärin suhtautumisen tulee näissä tilanteissa olla ammatillista, hienotunteista ja potilasta ymmärtävää.

YHTEISYMMÄRRYS TAVOITTEENA

Hyvän käytännön mukaista on, että potilas saa ensin kertoa asiansa niin, että häntä ei suotta keskeytetä. Potilaalle on annettava mahdollisuus kertoa huolensa rauhassa, jännittämättä ja kiireettä. Kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen on pohja luottamukselliselle suhteelle. Lääkärin on pidettävä huolta siitä, että ulkopuoliset häiriöt haittaavat vastaanottoa mahdollisimman vähän.

Kertomusta voi tukea kuuntelemalla tarkkaan ja tarvittaessa rohkaisemalla potilasta jatkamaan. Avoimilla lisäkysymyksillä annetaan potilaan kertomukselle tilaa, suljetuilla voidaan nopeasti täsmentää esille tulevia seikkoja. Sanattomalla viestinnällä, eleillä ja ruumiin kielellä, lääkäri voi auttaa potilasta kertomaan vaikeistakin asioista ja viestittää mielenkiintoaan potilaan asioita kohtaan. On myös aiheellista tarkkailla potilaan sanatonta viestintää. Keskustelun kuluessa voi olla tarpeen välillä reflektoida potilaan kertomuksen keskeisiä kohtia, jotta lääkäri voi varmistua ymmärtäneensä asiat oikein. Samalla potilas saa mahdollisuuden täydentää ja tarkentaa kertomustaan.

Vastaanotolla lääkäri pyrkii yhdistämään potilaan kuvaamat vaivat lääketieteelliseen tietoon ja sopimaan yhdessä potilaan kanssa tutkimuksista, hoidoista ja toimintatavoista, joiden avulla päästään tavoiteltuun lopputulokseen. Potilaalla voi olla myös omia voimavaroja ja keinoja, jotka auttavat hoitotulokseen pääsemisessä. Lääkärin on voitava lääketieteellisten faktojen lisäksi muodostaa kokonaiskäsitys potilaan elämäntilanteesta. Tämä voi edellyttää perehtymistä potilaan perheeseen, työpaikkaan, sairaushistoriaan ja hänen käsitykseensä terveydestä ja sairaudesta, mikä tulee tehdä tahdikkaasti. On myös mahdollista pyytää potilasta tuomaan mukanaan vastaanotolle henkilöitä, jotka ovat hänelle asian kannalta tärkeitä.

Kun lääkäri on vastaanotolla muodostanut käsityksen tilanteesta, hänen velvollisuutensa on selittää se potilaalle ymmärrettävästi. Lääketieteelliset käsitteet saattavat olla potilaalle outoja. Jos potilas ei ymmärrä lääkäriä, ei hän voi vapaasti muodostaa ja ilmaista omaa käsitystään hoidon vaihtoehdoista. Siksi lääkärin tulee valita omat ilmaisunsa yksittäisen potilaan vastaanottokyvyn mukaan.

Lääkäri esittelee mielestään parhaat vaihtoehdot ja tämän jälkeen etenemisestä päätetään yhteisymmärryksessä. Mikäli potilas päätyy lääkärin mielestä huonoon vaihtoehtoon, on hänen itsemääräämisoikeuttaan kunnioitettava ja yhdessä yritettävä löytää vaihtoehtoja eteenpäin. Usein potilas haluaa sälyttää ratkaisun kokonaan lääkärille. Yhteisvastuun tarpeellisuutta kannattaa kuitenkin korostaa, koska potilaan oma sitoutuminen hoitoon parantaa tuloksia.

VUOROVAIKUTUKSEN ONGELMAKOHTIA

Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus ei aina toimi parhaalla mahdollisella tavalla. Taustalla voi olla niin potilaasta kuin lääkäristä riippuvia tekijöitä. Potilaan sairauskäyttäytyminen voi olla vaikeasti ymmärrettävää tai hänellä voi olla epärealistisia odotuksia lääkärin ja lääketieteen suhteen. Joskus potilaan ja lääkärin ajatusmaailmat eivät yksinkertaisesti tunnu sopivan yhteen.

Potilas ei aina luota lääkärin diagnoosiin ja hoitoehdotuksiin, vaan saattaa vaatia lähetettä lisätutkimuksiin. Jos lääkäri pitää potilaan vaatimuksia lääketieteellisesti perusteettomina, lääkärin tehtävänä on selittää, miksi tuossa tilanteessa lisätutkimuksista ei ole hyötyä ja varmistua siitä, että potilas on ymmärtänyt tilanteen oikein. Lääkärin ei liioin tule verhota omaa neuvottomuutta, eikä yrittää selvitä tilanteesta alistamalla potilas lääketieteellisesti tarpeettomiin lisätutkimuksiin. Jos yhteisymmärrystä ei saavuteta, potilasta voi rohkaista hankkimaan toisen lääkärin mielipide ongelman diagnoosista ja hoidosta. Vuorovaikutuksen onnistumista auttavat lääkärin avoimuus sekä rohkeus tunnustaa, että lääketiede ei pysty selvittämään ihmisen kaikkia vaivoja.

Potilaan voi olla halutessaankin vaikea luopua epäterveellisistä elämäntavoista tai noudattaa vakituista lääkitystä ja seurantaa. Lääkärin on arvioitava, mitä potilaalta voi kohtuudella edellyttää. Jos elämäntapojen tarvittava korjaaminen todetaan yhdessä mahdottomaksi, niin sitten tehdään se mihin pystytään. Potilaan epäonnistuminen tavoitteiden saavuttamisessa ei oikeuta lääkäriä hylkäämään potilastaan.

Hoitosuhteen muodostumisen esteeksi voivat nousta potilaan pelot. Yleisimmin potilas pelkää kipua tuottavia toimenpiteitä kuten pistoksia, näytteen ottoa tai ylipäätään häneen kohdistuvia operaatioita, erityisesti leikkausten riskejä ja komplikaatioita. Toisinaan potilaan tulo lääkäriin lykkääntyy tai hän jää tulematta varatulle ajalle pelon takia. Vastaanotolla hän saattaa jättää kertomatta oireita, joiden hän ajattelee johtavan pelkäämiinsä tutkimuksiin. Tämä tuottaa ongelmia diagnostiikassa. Se, että potilas ottaa puheeksi pelkonsa, on hyvä askel eteenpäin. Asiallinen informaatio, johon sisältyy sekä riskien että hyötyjen käsittelyä, antaa tiedollisen tuen, mutta on otettava huomioon, että pelot voivat olla tiedostamattomalta tasolta lähteviä ja vaikeasti hahmotettavia. Vain luottamuksen syntyminen lääkäriin voi saada potilaan voittamaan pelkonsa niin, että syntyy toimiva hoitosuhde. Ymmärtävä suhtautuminen, myönteisten puolien korostaminen ja rohkaisu toimivat paremmin kuin pelkojen vähättely. Potilaan pelkojen takia tutkimukset ja hoidon voi joskus joutua suunnittelemaan toisin kuin tavallisesti, jotta ne myös toteutuisivat. Lapsipotilaiden kohdalla pelot tulevat usein avoimesti esiin. Vanhempien läsnäolo onkin turvallisuuden tunteen luojana toivottavaa.

Potilaalle saattaa herätä lääkäriään kohtaan ihastumisen tai rakastumisen tunteita aina seksuaalisiin mielikuviin saakka. Lääkäriltä edellytetään tällaisten tilanteiden ilmetessä taitoa asennoitua potilaan tunneilmaisuihin ystävällisesti, mutta samalla selkeän pidättyvästi. Sekä lääkärin objektiivisuuden että ammattietiikan kannalta seksuaalisesti värittynyt suhde potilaan ja hoitavan lääkärin välillä on kestämätön. Jos lääkäri ei kykene hallitsemaan sellaista tilannetta, hoitovastuu tulee siirtää kollegalle.

Lääkärin oma vakaumus voi joutua ristiriitaan potilaan elämänkatsomuksen tai -asenteen kanssa. Tämä voi tulla esiin esimerkiksi suhtautumisessa raskauden keskeytykseen, uskonnollisuuteen, seksuaaliseen suuntautumiseen tai nautintoaineiden ja huumeiden käyttöön. Lääkärin ei tule markkinoida omaa vakaumustaan potilaalle, vaan ymmärtää ja hyväksyä, että ihmisillä on erilaiset elämänkokemukset ja erilaiset elämän arvot.

Lääkäri törmää vastaanotolla myös elämän synkkiin ja epämiellyttäviin piirteisiin. Lääkärin ei tarvitse hyväksyä potilaan kielteisiä tai epämiellyttäviä piirteitä, mutta hänen on kuitenkin pyrittävä ymmärtämään potilastaan ja hänen ratkaisujaan.

Toivottomasti sairas, kuolemaa lähestyvä potilas voi herättää lääkärissä oman kuolemanpelon, joka voi johtaa vuorovaikutuksen ohenemiseen vain lääketieteellisiin asioihin pitäytyväksi. Kuitenkin juuri tällaisessa tilanteessa potilas tarvitsee lääkärin tukevaa, turvallista, inhimillistä ja avoimeen vuorovaikutukseen perustuvaa välittämistä. Lääkärin oma ahdistuminen tai kuolemanpelko ei ole eettisesti kestävä peruste kuolevan potilaan välttämiseen. Potilaan tiedonsaantioikeus edellyttää, että tosiasiat arvioidaan huolellisesti ja kerrotaan avoimesti potilaalle ja hänen luvallaan myös hänen omaisilleen. Lääketieteelliset tosiasiat eivät kuitenkaan saa johtaa toivonkipinän sammuttamiseen, eivätkä ne saa estää lääkäriä kulkemasta potilaansa vierellä lohduttaen ja tukea ja turvaa antaen. (Ks. Lähellä kuolemaa)

Potilaan lakisääteisten oikeuksien ja autonomian korostaminen ovat tuoneet mukanaan kanteluiden lisääntymisen. Lääkäri saattaa kokea kantelun loukkauksena itseään tai omaa ammattitaitoaan kohtaan. Toisaalta se voi auttaa näkemään omassa työskentelyssä olevia epäkohtia. Turhaltakin tuntuva kantelu kertoo kuitenkin potilaan henkilökohtaisen kokemuksen tapahtuneesta, ja lääkärin tulee siksi suhtautua siihen kärsivällisesti ja kunnioittaen. Vastine on laadittava objektiivisesti, tosiasiat tunnustaen, potilaan näkökohtia ymmärtäen ja potilasta loukkaamatta. Ammatillista itsetuntoa on oltava niin paljon, että valituksen tehneen potilaan kanssa voi keskustella asiasta avoimesti ja parhaimmillaan säilyttää potilassuhteen. (Ks. Potilasvahingot ja hoitovirheet)

VUOROVAIKUTUSTAITOJA VOI JA PITÄÄ KEHITTÄÄ

Lääkärillä on kliinisissä ratkaisuissa suuri itsenäisyys. Lääkärin kliinisen työn ja vuorovaikutuksen laatua ei tavallisesti kontrolloi kukaan, paitsi potilaat antamansa palautteen kautta. Vaikka kaikki palaute ei olisikaan asianmukaista, voi siitä silti olla apua. Pääosin lääkäri joutuu itse ammattietiikkansa varassa vastaaman työnsä laadusta ja huolellisuudesta.

Vuorovaikutustaito perustuu lääkärin persoonallisille ominaisuuksille, mutta taito on analysoitavissa, opiskeltavissa ja parannettavissa aivan kuten kliiniset taidot. Lääkärin tulee huolehtia vuorovaikutustaitojensa ylläpidosta ja kehittämisestä samoin kuin yleisestä ammattitaidostaankin. Oma väsyminen, kyynisyys, tietämättömyys tai haluttomuus ei saa vaikuttaa potilaan kohteluun tai hoitoon. Jos lääkäri havaitsee näitä piirteitä työssään, hän voi pyrkiä korjaamaan tilannetta esimerkiksi työnohjauksella. (Ks. Lääkärin työkyky ja terveyspalvelujen käyttö)

Jos lääkäri epäilee vuorovaikutuksessa olevan ongelmia, hän voi pyytää kollegaansa tarkkailemaan omaa toimintaansa ja antamaan siitä palautetta, tai hän voi potilaan luvalla nauhoittaa vuorovaikutustilanteita ja analysoida niitä yksin tai asiantuntijan kanssa. Jo huomion kiinnittäminen vastaanoton tapahtumiin ja sujuvuuteen parantaa usein sen laatua. Jos lääkäri ei saa vuorovaikutusta toimimaan, hänen kannattaa valita työalansa tilanteeseen sopivaksi.

Vuorovaikutuksen laatu ja sen eettisyys ovat kiinteästi sidoksissa toisiinsa. Eettisesti hyvä vuorovaikutus johtaa myös kliinisesti hyviin tuloksiin. Viime kädessä laadun määrittää potilaan tilan korjautuminen ja hänen kokemuksensa lääkärin tapaamisesta. Hyvästä vuorovaikutuksesta potilaalle jää tunne, että hän on tullut kuulluksi ja kohdatuksi. ?

LISÄTIETOJA

Alenius H. Asiakaskeskeinen haastattelu, kohtaaminen, dialogi. Kirjassa: Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T, (toim.).
Potilas, perhe ja perusterveydenhuolto. Kustannus Oy Duodecim 2009.
Eskola K, Puustinen R. Puhe, puukko, pilleri. Johdatusta terveyskeskuslääkärin työhön. Kustannus Oy Duodecim1996.
Honkasalo M-L, Kangas I, Seppälä U, (toim.). Sairas, potilas, omainen – näkökulmia sairauden kokemiseen. SKS 2003.
Ruusuvuori J, Raevaara L, Peräkylä A. Potilas vaivansa tulkkina – ymmärtääkö lääkäri yskän? Alkuperäistutkimus.
Suomen Lääkärilehti 2003;58:4219–25.
Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, (toim.). Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Vastapaino 2001.

© Suomen Lääkäriliitto