Kulttuurien kohtaaminen lääkärin vastaanotolla

Lääkärin on helpompi ymmärtää potilasta, jonka kulttuurissa vallitsevia tapoja sekä ihmis- ja sairauskäsityksiä hän tuntee. Potilaan käsitysten huomioon ottaminen hoitoratkaisuissa ei merkitse hyvästä hoitokäytännöstä poikkeavia toimintatapoja, vaan potilaan kulttuuri-identiteetin kunnioittamista.

Potilaan toisenlainen kulttuuritausta saattaa tuoda hoitosuhteeseen erityispiirteitä, jotka asettavat lääkärin yllättävien kysymysten eteen. Eettiset toimintaperiaatteet pysyvät kuitenkin samoina. Lääkärin tehtävänä on suojata ihmiselämää, edistää terveyttä ja lievittää kärsimystä riippumatta potilaan kulttuuritaustasta. Eri kulttuureihin tutustuminen rikastuttaa monesti lääkärin työtä.

KULTTUURIN VAIKUTUS POTILAS-LÄÄKÄRISUHTEESEEN

Toisesta kulttuurista tulevaa potilasta on helpompi ymmärtää, kun tuntee hänen kulttuurissaan vallitsevia ihmis- ja sairauskäsityksiä. On hyvä perehtyä hänen asenteisiinsa, arvoihinsa, uskomuksiinsa ja toimintatapoihinsa. Potilaan tapa kuvata oireitaan on ymmärrettävämpi, kun sitä on mahdollisuus tulkita hänen omista lähtökohdistaan käsin. Potilaan oma käsitys sairauden syistä saattaa poiketa lääketieteellisestä sairauden määrittelystä. Esimerkiksi Kaukoidän kulttuureissa esiintyy käsityksiä, joiden mukaan sairauden syynä on epätasapaino sisäisten uskonnollisesti tai filosofisesti määriteltyjen voimien kesken. Sairauden parannuskeinoina pidetään hoitoja, joiden katsotaan palauttavan tasapainotilaa. Tällaisia hoitoja ovat niin perinteiset hoitomuodot kuin toisinaan länsimaisen lääketieteenkin keinot.

Tämän tapaisista lähtökohdista potilaiden kuvaus sairaudestaan ja suhtautuminen suositeltuihin hoitoihin saattaa siten vaihdella kulttuuritaustan mukaan. Potilaan maailmankatsomuksen erityispiirteiden huomioon ottaminen hoitoratkaisuissa ei merkitse sitä, että lääkärin pitäisi omaksua hyvästä hoitokäytännöstä poikkeavia toimintatapoja, vaan sitä, että hän kunnioittaa potilaan kulttuuri-identiteettiä. Länsimainen lääketiede on yleensä perinteiden sisältämistä käsityksistä riippumatta arvostettua kaikkialla.

Potilaat ovat tottuneet eri kulttuureissa viestimään eri tavalla oireistaan. Jotkut asiat sanotaan hyvin hienovaraisesti tai epäsuorasti, koska suora viestintä voidaan kokea loukkaavana. On tärkeää, että toinen ei ”menetä kasvojaan”. Sanattomassa viestinnässä on myös eroja kulttuurien kesken. Näiden viestien kuuleminen ja ymmärtäminen on kulttuurien kohtaamisen haasteita.

Luottamuksellisen potilas-lääkärisuhteen luominen on hoidon lähtökohta. Se voi viedä aikaa. Yhteistyö onnistuu sitä paremmin, mitä avoimemmin lääkäri suhtautuu potilaaseensa. Kulttuuritausta, uskonto ja muut perinteet vaikuttavat siihen, miten potilas hyväksyy erilaiset lääketieteelliset toimenpiteet ja käytännöt. Esimerkiksi aborttia ei hyväksytä kaikkialla. Joissakin kulttuureissa perheen päämies lopulta päättää hoidon toteuttamisesta ja lääkärin on osattava perustella hänelle hoidon tarpeellisuus. Useissa kulttuureissa yhteisöllisyydellä on muutenkin suuri painoarvo, mikä näkyy potilaan hoivaamiseen osallistuvien omaisten rooleissa.

Erilainen kulttuuritausta on hyvä huomioida, mutta muuten potilaiden tutkimus- ja hoitoperiaatteet eivät poikkea suomalaisten potilaiden hoidosta ja tutkimisesta. Kun selittää, miten meidän terveydenhoitojärjestelmässämme tavataan toimia, se usein riittää perusteluksi. Usein toivotaan, että tutkiva lääkäri olisi samaa sukupuolta ja mahdollisuuksien mukaan näin onkin hyvä toimia. Sitä ei voi kuitenkaan edellyttää. Lääkäriä voidaan pyytää tekemään toimenpiteitä, jotka kuuluvat potilaan kulttuuriseen arvoperustaan, mutta joilla ei ole lääketieteellistä perustetta. Perinteisiin hoitomuotoihin tottuneelle saattaa olla luontevaa myös eri hoitomuotojen yhtäaikainen käyttö, mikä lääkärin on otettava huomioon.

POTILASTAPAUS

Tyttären saattaminen avioon neitsyenä on tietyissä kulttuureissa kunnia-asia. Lääkäriltä saatetaan tulla pyytämään tämän varmistamiseksi neitsyystutkimusta. Tutkimus on ongelmallinen, koska sille ei ole terveydellistä perustetta. Neitsyydestä ei voida statukseen perustuen antaa luotettavaa lausuntoa, koska immenkalvoa ei välttämättä ole, vaikka yhdyntää ei olekaan tapahtunut. Tutkimus on ongelmallinen myös siksi, että pyyntö perustuu yhteisön vaatimuksiin ja on siten yhteisön kajoamista yksilön itsemääräämisoikeuteen – vaikka tyttö tulisi itse sitä pyytämään. Huolestuttavinta on, että tutkimukseen sisältyy myös vakava uhka, mikäli tyttö ei olekaan neitsyt. Siitä seuraa syvää häpeää, ilmeistä sosiaalista eristämistä ja vakavammillaan uhka tytön hengelle ja terveydelle. Lääkärin ei siis tule suostua neitsyystutkimukseen. Poikkeuksena voi olla tilanteita, joissa tytön suojelemiseksi on tarpeen tehdä näennäistutkimus.

Potilaan syvää vakaumusta ja tahdonilmausta on kunnioitettava. Lääkärin on syytä varmistua, että potilaan tahdonilmauksen taustalla on asianmukainen lääketieteellinen tieto omasta tilastaan. Kulttuuritaustan tunteminen auttaa ymmärtämään, miten potilaalle voi soveliaalla tavalla antaa länsimaisen lääketieteen hoitoja, jotta hoidot toteutuisivat. Terveydenhoitohenkilöstössä ovat tärkeässä välittävässä asemassa ne, joilla itsellään on toisenlainen kulttuuritausta.

Esimerkiksi romanit ovat olleet niin kauan osa suomalaista elämänmenoa, että aina ei nähdä heidän kulttuurissaan olevia erityispiirteitä, jotka vaativat huomiota terveydenhuollossa. Romaniasiamiehen aloitteesta on laadittu erityinen opas terveydenhoitohenkilökunnalle.

Potilaan ja lääkärin välille voi syntyä kulttuurieroja myös silloin, kun lääkäri on tullut Suomeen toisesta kulttuurista. Lääkäriltä on kuitenkin syytä odottaa senasteista perehtymistä suomalaiseen kulttuuriin, että hänellä on edellytykset ymmärtää potilasta. Kulttuurierojen ymmärtämisessä vastuu on lääkärillä.

TULKIN JA POTILAAN KOKEMUSTEN MERKITYS

Ulkomaalaisia potilaita hoidettaessa on usein välttämätöntä käyttää tulkkia ja tämä on potilaan oikeuskin. Perheenjäsenen tai lapsen käyttöä tulkkina tulee välttää. Alaikäistä lasta ei tulisi käyttää tulkkina, eikä varsinkaan potilaan esimiestä. Tulkin rooli on toimia potilaan ja lääkärin työvälineenä potilaan tutkimuksessa ja hoidossa. Kuitenkin tulkki on normaalisti kahdenkeskiseen potilas-lääkärisuhteeseen tuleva kolmas henkilö ja välittäjä, mikä tulee ottaa huomioon. Mikäli kyseessä ei ole ammattitulkki, on hänelle tähdennettävä vaitiolovelvollisuutta. Lääkärin tulee tässäkin tilanteessa pyrkiä potilaan yksityisyyden turvaamiseen. Puhelintulkkaus on hyvin potilaan yksityisyyttä suojaava vaihtoehto.

Kulttuuritaustasta riippuen tulkin sukupuolella saattaa olla merkitystä. Tulkkaustilanteessa lääkärin tulee luoda kontakti potilaaseen kuten muissa vastaavissa vastaanottotilanteissa ja puhua potilaalle, ei tulkille. Tulkki ymmärtää usein kulttuuritaustaan liittyviä erityispiirteitä ja häneltä voi tiedustella niistä, jotta välttyy hankalien tilanteiden syntymiseltä. Lääkärin ja tulkin välinen kahdenkeskinen keskustelu tulee kuitenkin rajoittaa vain välttämättömään.

Potilaan ja lääkärin väliseen suhteeseen vaikuttaa myös se, millaisista yhteiskunnallisista oloista vieraasta kulttuurista tullut henkilö on lähtenyt. Hän on saattanut joutua vainon tai kidutuksen kohteeksi viranomaisten taholta, jolloin hänelle on voinut syntyä epäluottamusta myös terveydenhoitohenkilökuntaa kohtaan. Näiden traumojen käsitteleminen vaatii hienovaraista ja luottamuksellista suhdetta potilaaseen. Toisaalta niiden käsittelyssä edistyminen on keskeistä kaiken hyvinvoinnin kannalta. Tämän prosessin ollessa kesken on syytä huolellisesti selittää ja perustella hoitoja, jotta entiset traumat eivät epähuomiossa aktivoituessaan aiheuttaisi uusia ongelmia.

LAINSÄÄDÄNTÖ

Eettisiä ongelmia liittyy turvapaikanhakijoiden ja muiden Suomessa pitkäaikaisesti, mutta tilapäisluonteisesti ilman virallista statusta oleskelevien ulkomaalaisten terveydenhuollon järjestämiseen, sillä lakisääteisesti heille ei välttämättä kuulu oikeutta täysiin terveyspalveluihin. Lisäksi maassa on luvattomasti oleskelevia henkilöitä. Näillä niin sanotuilla paperittomilla on kaikkein huonoin asema ja he ovat arkoja hakeutumaan päivystykseenkin maasta karkottamisen pelossa tai käynnistä koituvan täysimääräisen laskun takia. Hoitoon hakeutuminen ei saa johtaa potilaan karkottamiseen maasta. Terveydenhuoltohenkilöstöä sitoo tässäkin vaitiolovelvollisuus.

Yhdenvertainen terveydenhuolto suomalaisten kanssa annetaan henkilöille, joka ovat saaneet pakolaisstatuksen joko Geneven sopimuksen perusteella tai jotka kuuluvat niin sanottuihin kiintiöpakolaisiin sekä paluumuuttajille (esimerkiksi Inkeristä), kun he ovat saaneet KELA-tunnuksen. Humanitaarisista syistä, suojelun tarpeen vuoksi tai perheiden yhdistämisen perusteella oleskeluluvan saaneet saavat myös vastaavan terveydenhuollon. Maahanmuuttajien asemaa määrittävät ulkomaalaislaki 301/2004 sekä laki kotoutumisen edistämisestä 1386/2010 sekä Euroopan unionin neuvoston direktiivi 2005/85/EY.

Vastaanottokeskukset saavat valtionapua asiakkaidensa terveydenhoito- ym. kuluihin tehtyään TE-keskuksen kanssa asiasta sopimuksen. Vastaanottokeskukset eivät korvaa toimialueensa ulkopuolella muita kuin äkillisestä tai välttämättömästä sairaanhoidosta aiheutuneita kuluja. Kunnat voivat tehdä TE-keskuksen kanssa vastaavan sopimuksen. Kunta voi saada erityiskustannuskorvausta kymmenen vuoden ajaksi oleskeluluvan saaneelle vaikean sairauden hoitoon.

Vierasmaalaisen hakeutuessa vastaanotolle on syytä ensimmäisenä selvittää hänen kotipaikkansa sekä millainen on hänen statuksensa, jotta selviäisi myös hänelle kuuluvan terveydenhoidon laajuus ja vältyttäisiin jälkikäteen tulevilta yllätyksiltä. Potilaan status selviää hänen viranomaisilta saamistaan asiakirjoista, jos hän on tullut maahan virallisia teitä. Kustannuksista vastaavasta tahosta on syytä olla perillä jo alkaen tulkin palkkion maksajasta. Turvapaikan hakijan muuttaessa pois hänet vastaanottaneesta kunnasta tai vastaanottokeskuksesta hänen on syytä selvittää terveydenhoitonsa järjestäminen. Eteen tulee tilanteita, joissa on eettisesti oikein ulottaa hoitoa pidemmälle, kuin laki velvoittaa.

MIHIN ASTI HOITO TULISI ULOTTAA?

Paperittomien henkilöiden terveydenhuollon järjestämisen voidaan ajatella hyödyttävän yhteiskuntaa eli olevan perusteltua myös hyötyetiikan näkökulmasta. Kun ihmiset pääsisivät ajoissa hoitoon, monet vaivat saataisiin hoidettua ennen kuin ne vaativat kalliimpaa kiireellistä sairaalahoitoa. Toiseksi tarttuvat taudit eivät pääsisi leviämään. Paperittomille on järjestetty vapaaehtoisten toimesta terveydenhoitopalveluja.

Suomen Lääkäriliiton hallitus on 16.9.2011 hyväksynyt kannanoton pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuollosta. Sen mukaisesti lääkärin tulee kohdella potilaitaan tasa-arvoisina, eikä hän saa antaa rodun, uskonnon, poliittisten mielipiteiden tai yhteiskunnallisen aseman vaikuttaa toimintaansa heitä kohtaan. Yhteiskunta ei saa evätä potilailta oikeutta saada riittävää hoitoa, eikä se saa puuttua lääkärin velvollisuuteen hoitaa potilaita yksinomaan kliinisen tarpeen perusteella. Taloudelliset syyt eivät saa olla esteenä näihin henkilöryhmiin kuuluvien asianmukaiselle hoidolle. Lääkärille pitää antaa asianmukaisesti aikaa ja riittävästi voimavaroja näiden potilaiden hoitoon sekä turvapaikkaa hakevien pakolaisten fyysisen ja henkisen tilan arvioimiseen heidän sitä tarvitessaan. Lääkäriä ei saa velvoittaa osallistumaan pakolaisten, turvapaikanhakijoiden tai paperittomien maahanmuuttajien rankaisemiseen tai oikeudenkäyntitoimiin eikä tekemään heille sellaisia tutkimus- tai hoitotoimenpiteitä, jotka eivät perustu lääketieteellisiin syihin, kuten rauhoittavien antamiseen maasta karkottamisen helpottamiseksi.

Nykyisellään suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä on rakennettu siten, että käytännössä terveydenhuollon ammattihenkilöt joutuvat tilanteisiin, joissa joutuvat epäämään potilailta tarpeellisen hoidon potilaan Suomessa oleskelun statuksen takia. Lääkärien tulisi kuitenkin käytännön työssä pyrkiä toimimaan lääkärin etiikan mukaisesti siten, että potilaita hoidetaan yksinomaan kliinisen tarpeen perusteella.

LISÄTIETOJA

Eettinen foorumi. ”Neitsyystutkimus” – nuoren tytön hengenpelastus vai intimiteetin loukkaus? Suomen Lääkärilehti 2007;(35);3090–91.
Kanervo S, Saarinen T. Kulttuurit keskuudessamme. Turun kulttuurikeskus. Turku 2011.
Lukkarinen M. Omakielisten palvelujen turvaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa.
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2001:1. Helsinki 2001.
Pakaslahti A, Huttunen M O, (toim.). Kulttuurit ja lääketiede. Helsinki: Duodecim 2010.
Pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuolto. Suomen Lääkäriliiton 16.9.2011 vahvistamat periaatteet, jotka pohjautuvat WMA:n kannanottoon. www.laakariliitto.fi/etiikka
Romani ja terveyspalvelut. Opas terveydenhuollon ammattilaisille. Toim. Tuula Åkerlund. Opetushallitus, Helsinki 2000.

© Suomen Lääkäriliitto