Itsemääräämisoikeus ja sen poikkeukset

Potilaan oikeus päättää itseään koskevista asioista on kirjattu lakiin sekä kansainvälisiin sopimuksiin. Lääkärin velvollisuutena on kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta.

Potilaan itsemääräämisoikeuden perusperiaatteesta on lainsäädännössä poikkeuksia, joiden lähtökohtana on suojata potilaan oikeutta hoitoon silloin kun hän itse ei kykene päättämään hoidostaan (mielenterveyslaki, päihdehuoltolaki tai kehitysvammalaki) tai merkittävä yhteiskunnan etu astuu yksilön edun edelle (tartuntatautilaki ja mielenterveyslaki).

Itsemääräämisoikeudesta poikkeamiset ovat periaatteellisesti merkittäviä tapahtumia, joten niihin liittyvien hallinnollisten menettelytapasäännösten ja dokumentaation merkitys korostuu.

Lääkäri saattaa työssään joutua tekemään potilaan itsemääräämisoikeuden ja vapauden ohittavia päätöksiä. Vapaus ja itsemääräämisoikeus ovat Suomen perustuslakiin (731/1999) kirjattuja kansalaisten perusoikeuksia, joihin puuttumiseen tarvitaan lain antamat perusteet. Mielenterveyslaissa (1116/1990), päihdehuoltolaissa (41/1986), laissa kehitysvammaisten erityishuollosta (519/1977), tartuntatautilaissa (583/1986) sekä lastensuojelulaissa (417/2007) onkin säännökset niin sanotuista pakkokeinoista, joita voidaan tarvittaessa käyttää. Tämän lisäksi lääkärillä on työssään mahdollisuus käyttää muita säännöksiä erityistilanteissa. Tässä kappaleessa tarkastellaan itsemääräämisen rajoittamista yleisellä tasolla. Lasten, psykiatristen potilaiden, päihdepotilaiden, muistisairaiden, kehitysvammaisten ja vaarallisista tartuntataudeista kärsivien itsemääräämisoikeutta tarkastellaan omissa kappaleissaan.

ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUS JA LÄÄKÄRI

Pakottaminen loukkaa potilaan perusoikeuksia, joten sille pitää aina olla erittäin painavat perusteet. Esimerkiksi henkilön ollessa psykoottisesti sairas ja vaarallinen itselleen sekä muille, on tilanne selkeä: oikeudet saada hoitoa ja suojaa vahingoittumiselta ovat tuossa tilanteessa painavampia oikeuksia kuin itsemääräämisoikeus. Tähän mielenterveyslaki antaa myös valtuudet ja selkeät menettelytavat.

Tilanne ei aina ole yhtä selkeä, ja lääkärit joutuvat ajoittain puuttumaan henkilön vapauteen ja itsemääräämisoikeuteen myös ilman selkeitä lain säännöksiä. Esimerkiksi päivystyksissä, vanhustenhuollossa ja kehitysvammahoidossa joudutaan tilanteisiin, joissa potilaille joudutaan tekemään toimenpiteitä tai heidän toimintaansa rajoittamaan joko hoidon toteuttamisen tai henkilön oman turvallisuuden vuoksi, joskus myös muiden ihmisten turvaksi. Eettisesti kysymys on useimmiten valinnasta autonomian väliaikaisen rajoittamisen ja heitteillejätön välillä tilanteissa, joissa potilas ilman toimenpidettä jää vaille hoidosta seuraavaa pitkän tähtäimen hyötyä, tai altistuu muulle merkittävälle vaaralle.

KESKUSTELUNHERÄTTÄJA 1

Kompetenssin arviointi?

Ihmisen kyky ilmaista vapaata tahtoa ja harkita mikä on hänelle hyväksi, on itsemääräämisoikeuden toteuttamisen perusta. Tämä kyky vaihtelee liukuvasti vahvasta kyvykkyydestä olemattomaan. Vaihtelu saattaa myös olla ajallisesti nopeaa. Pitäisikö yrittää luoda kliinisissä tilanteissa tehtävää päätöksentekoa varten helposti toteutettava ja dokumentoitava standardisoitu tapa arvioida ihmisen kompetenssia tehdä päätöksiä omassa asiassaan?

POTILASTAPAUS:

Voimakkaassa humalassa ensiapuun tullut potilas vastustelee haavansa ompelemista ja metelöi päivystyksessä. Ommellaanko haava väkisin, laitetaanko odottamaan selviämistä ja ommellaan sitten, soitetaanko poliisit viemään putkaan vai annetaan henkeä uhkaamattoman haavan hoito-ohjeet ja kehotus palata kiinnostuksen herätessä takaisin? Toisaalta, jos potilas olisi tullut alkoholideliriumissa päivystykseen, hänet olisi selkeästi pitänyt hoitaa – tarvittaessa tahdosta riippumatta. Mihin asti autonomiaa pitäisi kunnioittaa? Missä menee sellaisen vammautumisen riskin raja, että potilaan itsemääräämisen rajoittaminen on oikeutettua? Voiko kevyissä vaatteissa ulos pyrkivän muistisairaan potilaan päästää hoitokodista pakkaseen?

ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUDEN RAJOITUKSIA KOSKEVA LAINSÄÄDÄNTÖ

Olemassa olevaa lainsäädäntöä on päivitetty vastaamaan Suomen vahvistamia kansainvälisiä sopimuksia. Vuoden 1994 perusoikeusuudistuksessa eduskunnan perustuslakivaliokunta määritteli, millaisin säännöksin kansalaisten perusoikeuksiin voi puuttua: Perusoikeuksia rajoittavien säännösten tulee olla lain tasolla, ei siis alemmissa säännöksissä kuten asetuksissa. Lakitekstien on oltava täsmällisiä ja riittävän tarkkarajaisia, ja niiden pitää turvata toimenpiteiden kohteena olevan oikeusturva. Toimenpiteiden pitää aina olla oikeassa suhteessa tavoiteltavaan asiaan tai oikeushyvään nähden (suhteellisuusperiaate) ja yhteiskunnallisesti hyväksyttäviä. Rajoitusten tulee olla välttämättömiä hyväksyttävän tarkoituksen saavuttamiseksi. Jokin perusoikeuden rajoitus on sallittu ainoastaan, jos tavoite ei ole saavutettavissa perusoikeuteen vähemmän puuttuvin keinoin (vähäisimmän puuttumisen periaate). Rajoitus ei saa mennä pidemmälle kuin on perusteltua ottaen huomioon rajoituksen taustalla olevan yhteiskunnallisen intressin painavuus suhteessa rajoitettavaan oikeushyvään (PeVM 25/1994). Itsemääräämisoikeuteen liittyvää lainsäädäntöä on päivitetty näillä periaatteilla.

Vaikka kaikkia itsemääräämisoikeuden rajoitustilanteita kattavan lainsäädännön puute on ongelma, ei täsmällisesti kirjoitettu lainsäädäntö välttämättä ole ongelmaton, eikä poista tulkinnanvaraisuutta päätöksenteosta. Ongelmana on, että lainsäädännöllä joudutaan herkästi tekemään aidosti jatkuvista ilmiöistä (esimerkiksi itsemääräämiskyky ja oikeus saada hoitoa tahdosta riippumatta) kaksijakoisia: oikeus joko on tai sitä ei ole. Esimerkiksi mielenterveyslaki edellyttää, että tahdosta riippumattomaan hoitoon otettu henkilö on mielisairas ja siksi kykenemätön päättämään hoidostaan. Mielisairaus tulkitaan psykoottisuudeksi. Tämä siirtää kysymyksen siihen, kuka on psykoottinen. Toisaalta monet ovat kroonisesti psykoottisia, mutta mikäli he eivät ole vaaraksi itselleen tai muille, heitä ei voi ottaa lain perusteella tahdosta riippumattomaan hoitoon. Vaarallisuuden tulkinta on yhtä lailla jatkumo. Maaninen tai muistisairaudesta kärsivä voi sairautensa vuoksi hävittää omaisuutensa, terveytensä ja ihmissuhteensa ennen kuin hänet voidaan ottaa tahdosta riippumatta hoitoon tai hänelle saadaan määrätyksi edunvalvoja. Päihderiippuvainen voi tehdä riippuvuussairautensa vuoksi saman. Päihdehuoltolain perusteella, terveydellisiin syihin vedoten, henkilö voidaan ottaa tahdosta riippumattomaan niin sanottuun katkaisuhoitoon viideksi vuorokaudeksi, jonka jälkeen hänet on päästettävä sairaalasta hänen niin tahtoessaan. Käytännössä pykälää käytetään harvoin, eikä lainsäädäntö mahdollista pitkäaikaiseen päihderiippuvuuteen puuttumista vaikka se alentaisi selkeästi itsemääräämiskykyä ja vaarantaisi potilaan terveyden ja turvallisuuden.

PAKKOTILA JA HÄTÄVARJELU

Lääkäri joutuu joskus yllättäviin tilanteisiin, joissa on toimittava nopeasti potilaan hengen pelastamiseksi tai hänen vammautumisensa estämiseksi. Tällöin ei ole mahdollista kysellä lupia tai selvitellä hoitotahtoa, vaan on toimittava. Potilaslain 8 §:n mukaan hengenvaarassa olevalle potilaalle on annettava tarpeellinen hoito ilman, että häneltä tai hänen läheisiltään pyydettäisiin hoitoon suostumus. Tämä voidaan selvittää jälkeenpäin, kun henkeä uhkaava tilanne on saatu selvitettyä.

Pakkotilalla (rikoslain 4 luvun 5 §) tarkoitetaan muun kuin hyökkäyksen vuoksi tapahtuvaa tilannetta, jossa välittömän vaaran torjumiseksi joudutaan puuttumaan jonkun toisen henkilön oikeuksiin. Teko on puolusteltavissa, kun otetaan huomioon pelastettavan edun ja teolla aiheutetun vahingon ja haitan laatu ja suuruus, vaaran alkuperä ja muut olosuhteet. Käytännössä pakkotilasäännöksiin joudutaan terveydenhuollossa turvautumaan esimerkiksi sidottaessa tai lääkittäessä levoton ja riehuva potilas sairaalan poliklinikalla, jos hän ei muuten suostu hänen terveytensä kannalta välttämättömään hoitoon, tai hän saattaa riehuessaan vahingoittaa itseään tai muita.

Hätävarjelu on rikoslain 4 luvun 4 §:n mukaan puolustautumista oikeudetonta hyökkäystä vastaan. Rikoslaki antaa oikeuden puolustautua voimatoimin suojellakseen itseään, toisia tai omaa tai toisten omaisuutta. Myös jälkikäteen tehdyssä arviossa voimatoimet suhteutetaan hyökkäyksen laatuun ja voimakkuuteen ja tilanteeseen vaikuttaviin muihin tekijöihin ja olosuhteisiin

Hätävarjelu ja pakkotilanne ovat viimekätisiä keinoja, jolloin uhan on oltava välitön, eikä tilanteesta ole muuta ulospääsyä. Näitä keinoja voidaan käyttää vain ennakoimattomissa tilanteissa, joten niillä ei juridisesti voi perustella terveyden- ja sosiaalihuollossa tapahtuvia toistuvia tai odotettuja perusoikeuksiin puuttumisia.

LAINSÄÄDÄNTÖMUUTOKSIA

Sosiaali- ja terveysministeriön itsemääräämisoikeustyöryhmässä valmistellaan tarkennuksia potilaan/asiakkaan itsemääräämisoikeuteen ja erityisesti itsemääräämisoikeuden rajoittamiseen. Esitykset lakimuutoksista on tarkoitus antaa eduskunnalle viimeistään vuoden 2013 aikana.

ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUTTA TUKEVA HOITOKULTTUURI

Itsemääräämisoikeuden rajoituksia koskeva lainsäädäntö on tärkeää tuntea silloin, kun sen perusteella tehdään rajoituspäätöksiä. Yhtä tärkeää on myös pohtia, missä määrin tahdosta riippumattomista toimenpiteistä pitäisi luopua sellaisissakin tilanteissa, joissa ne olisivat juridisesti mahdollisia, ja miltä osin ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden periaatteita voidaan mahdollisimman pitkälle kunnioittaa, vaikka vapautta joltakin osin päädyttäisiin rajoittamaan. Lääkärit ovat avainasemassa muutoksissa, joissa tavoitellaan ihmisoikeuksien vahvistamista hoitokulttuurissa.

KESKUSTELUNHERÄTTÄJA 2

Itsemääräämisoikeuden rajat?

Potilaan itsemääräämisoikeus edellyttää tietoa omasta terveydentilasta. Suomessa potilaalla on vahva ja toimiva tiedonsaantioikeus. Mutta onko potilaalla myös oikeus olla tietämättä? Potilaalla on juridinen oikeus kieltäytyä tutkimuksista ja hoidoista, mutta onko hänellä eettisesti perusteltu oikeus aina kieltäytyä vastaanottamasta tehtyjen tutkimusten tuloksia? Potilaan itsemääräämisoikeuden tarkoituksena on suojata potilasta itseään, mutta joskus tutkimustuloksilla on suoraa vaikutusta muiden ihmisten turvallisuuteen. Jos potilas kieltäytyy kuulemasta todettua positiivista HIV-testitulosta, hän voi altistaa muut tartunnalle. Tiedolla tai tietämättömyydellä voi olla juridisia seurauksia kun arvioidaan, onko potilas tartuttanut tautia tahallaan. Geneettisten testien tuloksilla voi olla tärkeää merkitystä potilaan sukulaisille. Maailman lääkäriliiton WMA:n Lissabonin julistuksen mukaan potilaan oikeus olla tietämättä ei päde sellaisissa tilanteissa, joissa tiedosta kieltäytyminen uhkaa toisen ihmisen henkeä. Itsemääräämisoikeus joutuu näissä tilanteissa väistymään tärkeämmän oikeuden toteutumisen vuoksi.

LISÄTIETOJA

Launis V. Itsemääräämisoikeus ja paternalismi terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2010;47,136–139.
World Medical Association, Lissabonin julistus potilaan oikeuksista 1981/1995/2005.

© Suomen Lääkäriliitto