Potilas ja lääkäri

Risto Pelkonen, arkkiatri

Hoitotapahtuma on potilaan ja lääkärin kahdenkeskinen asia. Lääkäri päättää täysivaltaisen potilaan tutkimuksista ja hoidosta – yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Tämä on koko monikerroksisen suomalaisen terveydenhuollon eettinen ja oikeudellinen perusta.

Jokaisessa hoitosuhteessa on kaksi tasoa: älyllinen ja humanistinen. Älyllisyys tarkoittaa analyyttistä lähestymistapaa ja seikkaperäistä yksityiskohtiin paneutumista potilaan tilaan. Humanistisella tasolla kohdataan apua hakeva ihminen ainutlaatuisena persoonana ja hahmotetaan hänen sisäistä maailmaansa sairauden aiheuttamien oireiden ja kärsimysten kautta. Lääkäri on yhtä aikaa etäinen asiantuntija ja läheinen, ymmärtävä ihminen.

Lääkäri on hyvän elämän asialla ja kuolemassa mukana. Lääkintätaidon tavoitteena on edistää kansalaisten terveyttä ja jouduttaa sairaan paranemista, auttaa sairasta ihmistä lievittämällä hänen oireitaan ja kärsimyksiään, estää ennenaikainen kuolema ja sallia kuolema silloin, kun on sen aika. Tieteen käsitykset muuttuvat tiedon karttumisen myötä ja menetelmät kehittyvät, mutta hyvän tavoittelu ja vahingon välttäminen ovat pysyviä arvoja. Auttamisen eetos on lääkintätaidon humanistinen ydin ja lääkärin työn ikiaikainen moraaliperuste. Tiede, tieto ja tekniikka ovat lääkärin työn välttämättömiä välineitä, mutta päämääränä on potilaan paras.

Tutkittuun tietoon perustuva lääkintätaito on varmimman tiedon kriittistä soveltamista kliinisessä päätöksenteossa. Suomalaisten asiantuntijoiden laatimat hoitosuositukset pätevät tietyin varauksin suuressa joukossa yleisellä tasolla, mutta lääkäri kohtaa potilaansa erityisellä, moraaliseksi kutsutulla tasolla. Vaikka lääkäri tekee päätöksensä päteväksi arvioimansa tiedon ja kokemuksensa perusteella, jokainen päätös joka tehdään toisen puolesta terveyden nimissä, on arvoväritteinen. Ulkopuolinen ei voi arvioida toisen käsityksiä elämänlaadusta ja arvosta. Sen tietää vain potilas itse. Siksi hoito valitaan aina potilaan tarpeen mukaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Tietoinen poikkeaminen vakiintuneista hoitokäytännöistä on voitava perustella ja poikkeaminen niistä omien uskomusten vuoksi on eettisesti kestämätöntä. 

ITSEMÄÄRÄÄMISEN PERIAATE

Täysivaltaisella potilaalla on oikeus päättää omista asioistaan. Siksi jokaiseen hoitopäätökseen tarvitaan potilaan suostumus. Ellei potilas itse kykene antamaan suostumusta, häntä hoidetaan yhteisymmärryksessä omaisten, läheisten tai laillisen edustajan kanssa. 

Potilaan itsemääräämisoikeus tarkoittaa ensisijaisesti oikeutta kieltäytyä lääkärin ehdottamista tutkimuksista ja hoidoista, mutta yhtä lailla oikeutta osallistua aktiivisesti hoitotapahtumaan. Jotta potilas voisi tehdä itsenäisiä valintoja eri tutkimus- ja hoitovaihtoehtojen välillä, lääkärin velvollisuutena on esitellä kaikki järkevät tutkimus- ja hoitomenetelmät, niiden hyödyt ja haitat. Potilas saa tehdä huonojakin päätöksiä, mutta lääkärin tulee kertoa, mikä niiden merkitys voi olla. Tällöin yhteistyötä pyritään jatkamaan uusilla ehdoilla. Vaikka potilaan autonomia onkin keskeinen ihmisoikeusperiaate, se ei vähennä lääkärin vastuuta hoitoratkaisuissa. Itsemääräämisoikeuden ylikorostamisen vaarana on, että lääkäri siirtää valinnan vastuun potilaalle silloin, kun hän on itse epävarma. 

Hoidon tarpeellisuuden arviointi on niin ikään sälytetty lääketieteellisen harkinnan varaan. Sen pohjana on lääkärin käsitys siitä, miten potilaan kuvaamat oireet tai havaitut löydökset haittaavat potilasta nyt ja mikä merkitys niillä voi olla tulevaisuudessa. Tämä on eettisesti arkaluontoista, koska toisen subjektiivisten oireiden merkitystä ulkopuolinen ei voi luotettavasti arvioida. Jokaisella vastaanotolla toisensa kohtaavat kaksi persoonaa ja kaksi todellisuutta; potilaan subjektiivinen elämismaailma ja hänen oma arvionsa oireiden syistä, ja lääkärin tieteenkäsitys. Näiden kahden maailman sovittaminen yhteen on keskinäiseksi kumppanuudeksi kutsutun yhteistyön lähtökohta. Ellei yhteisymmärrystä löydy, umpikujasta pyritään pääsemään kysymällä toisen lääkärin mielipide. 

OIKEUDENMUKAISUUS JA YHDENVERTAISUUS

Nykyisessä taloudellisessa todellisuudessa ja erilaisten valtaa käyttävien eturyhmien ja kaupallisten intressien ristipaineessa lääkärin eettiset periaatteet ovat koetuksella. Lääkärin velvollisuutena on toimia etiikkansa mukaisesti jokaisessa tilanteessa, noudattaa yleisesti hyväksyttyjä hoitokäytäntöjä ja huolehtia hoitoprosessin laadusta niin, että se on kustannustietoista ja tieteellisesti pätevää sekä teknisesti moitteetonta. Hyvään laatuun kuuluu, että potilaan oikeuksia kunnioitetaan hoidon jokaisessa vaiheessa ja että yhdenvertaisuudesta huolehditaan tehtäessä yksittäisiä hoitopäätöksiä. Oikeudenmukaisuusperiaatteen mukaan yhtäläisessä tarpeessa olevia ei voi kohdella eri tavalla eikä erilaisia tapauksia voi ratkaista samalla tavalla. 

Sairaita hoidettaessa kaikkia on kohdeltava yhdenvertaisesti. Ketään ei saa syrjiä iän, sukupuolen, syntyperän, sosiaalisen aseman tai taudin laadun perusteella eikä ketään saa suosia. Yksittäisissä hoitoratkaisuissa mikään muu priorisointi ei ole hoitoetiikan mukaista kuin sairauteen, hoidon tarpeeseen ja hoidon vaikuttavuuteen kohdistuva. Erityistä huolta on kannettava niistä ihmisistä, jotka eivät kykene itse pitämään puoliaan; vanhuksista ja lapsista, vammaisista ja mielenterveysongelmia potevista kansalaisista sekä maahanmuuttajista.

Voidakseen olla lääkäri kaikkia varten on oltava myös lääkäri, joka ei ole kenenkään lääkäri, vaan itsenäinen, kaupallisista ja muista puolueettomuutta vaarantavista sidonnaisuuksista riippumaton ammattilainen, joka etsii totuutta ja puolustaa oikeudenmukaisuutta. Vaikka lääkäri toimiikin potilaansa ehdoilla, hänen on oltava samalla puolueeton asiantuntija eikä potilaan kaikkiin vaatimuksiin tarvitse suostua. Kun potilaat ovat entistä vaativampia ja käytettävissä on lähes rajattomat lääkintätekniset mahdollisuudet, mutta taloudelliset resurssit ovat rajalliset, lääkäri joutuu pohtimaan vaikeita yksilö- ja yhteisöeettisiä kysymyksiä: mitkä potilaan tarpeista ovat perusteltuja, miten yhteiset ja rajalliset talouden voimavarat jaetaan reilulla tavalla, missä kulkee potilaan autonomian kunnioittamisen ja välinpitämättömyyden, potilaan ja lääkärin vastuun välinen raja ja miten pitkälle ulottuu lääkärin oma autonomia?

HUMANISTINEN ELÄMÄNASENNE

Luonnontieteenä lääkintätaito suunnistaa biofysikaalisten merkkien kartalla ja tutkii sairasta ihmistä objektina tieteen menetelmin, mutta humanistisen tieteen alueella etsitään ihmistä sairauksien takaa ainutlaatuisena persoonana hänen omassa subjektiivisessa todellisuudessaan. Jokaisessa hoitosuhteessa on siten kaksi tasoa, älyllinen ja humanistinen. Älyllisyys tarkoittaa tieteen teoriaan sitoutumista ja seikkaperäistä yksityiskohtiin paneutumista. Humanistisella tasolla luetaan ihmisen sisäistä kielioppia kertomusten, ilmeiden ja eleiden kautta. 

Sairauden oireet eivät ole pelkistettävissä taudin aiheuttamiin biofysikaalisiin ilmiöihin, sillä ne ovat yksilöllisiä ja sisällöltään ainutlaatuisia kokemuksia. Oireiden syntyyn vaikuttavat sairauden ohella potilaan persoonallisuus, elämäntilanne, sosiokulttuuriset tekijät, pelot ja toiveet. Siksi samakin sairaus ilmenee eri ihmisissä eri tavalla ja siksi hoidon kohteena ei ole tauti ihmisessä, vaan sairas ihminen. Tämä on ihmislähtöisen, holistiseksi kutsutun lääkintätaidon ydinasia erotuksena tautikohtaisesta lähestymistavasta. Sairauden aiheuttamat oireet ja sairaan ihmisen kärsimykset ovat subjektin todellisuutta ja yhtä tosia kuin lääkärin havaitsemat objektiiviset löydökset. 

Toisen kärsimyksiä ulkopuolinen ei voi mitata luonnontieteellisin menetelmin, mutta niiden merkitystä voidaan ymmärtää eläytymällä sairaan asemaan. Toisen todellisuuteen ei voi pujahtaa eikä toisen elämään astua, mutta kuunnella voi, rinnalla seistä ja mukana kulkea. Aito vuorovaikutus alkaa kuuntelemisesta ja eläytymisestä toisen asemaan. Kysymys on myötäelämisen taidosta. Toisen ihmisen ymmärtämiseksi tarvitaan älyn rinnalle myötätuntoa, tiedon rinnalle tunteita ja järjen kumppaniksi moraali. Aina kun väheksymme toisen kärsimyksiä, menetämme joitain omasta inhimillisyydestämme. 

© Suomen Lääkäriliitto