Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto

Julkisessa ja yksityisessä terveydenhuoltojärjestelmässä toimiessaan lääkärin tulee käyttää vain lääketieteellisen tutkimuksen ja kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä.

Eri järjestelmissä toimivien lääkäreiden eettiset velvoitteet ovat samat, mutta taloudelliset kannustimet, organisaatioiden resurssit ja potilaiden toiveet aiheuttavat eri järjestelmissä erilaisia eettisiä haasteita.

Yksilötasolla lääkärin on mietittävä eri järjestelmissä toimimisen eettisyyttä ja varmistettava, että hänellä on mahdollisuus toimia etiikkansa mukaisesti.

Terveydenhuolto voi olla julkista tai yksityistä rahoituksen, järjestämisen tai tuottamisen osalta. Suomen lainsäädäntö edellyttää julkista rahoitusta ja järjestämisvastuuta, mutta sallii tuottamisen vapauden. Euroopassa erityisesti perusterveydenhuolto tuotetaan pääsääntöisesti yksityisesti ja erikoissairaanhoitokin useissa maissa, mutta yhteiskunta säätelee niiden järjestämistä ja rahoitusta hyvinkin tarkasti.

Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä on perinteisesti ollut selkeä jako julkiseen kunnalliseen sektoriin ja osin sairausvakuutuksen kautta korvattavaan yksityiseen sektoriin. Yksityinen sektori on täydentänyt julkisen sektorin palveluita, ja merkittävä osa julkisen sektorin palveluksessa olevista lääkäreistä on pitänyt osa-aikaista yksityisvastaanottoa. Tilanne on kuitenkin muuttumassa. Yksityisen ja julkisen sektorin erottaminen toisistaan ei ole enää yhtä yksinkertaista, koska näiden sektorien välinen yhteistoiminta lisääntyy.

Julkisessa järjestelmässä työskennellessään lääkäri on aikaisempaa useammin yksityisen yrityksen palveluksessa tai itsenäinen ammatinharjoittaja, sillä kunnallinen palveluiden järjestäjä vuokraa työvoimaa yksityisiltä yrityksiltä, ulkoistaa esimerkiksi terveysaseman yksityiselle yritykselle tai tarjoaa palveluseteleitä yksityisesti tuotettujen palvelujen hankkimiseen. Lisäksi julkisessa järjestelmässä lisääntyy suuntaus, jossa tilaaja- ja tuottajafunktio erotetaan toisistaan. Terveyspalvelujen tuotantoa myös liikelaitostetaan ja yhtiöitetään. Viime aikoina on myös kehitetty ajatusta siitä, että julkiset tuottajat tuottaisivat palveluita yksityiselle järjestelmälle, kuten esimerkiksi Tekonivelsairaala Coxa Oy ja Hyksin Oy.

Onkin selkeämpää puhua erikseen julkisesta ja yksityisestä järjestelmästä ja erikseen palveluiden tuottamisesta julkisten ja yksityisten tuottajien toimesta näissä järjestelmissä, kuin puhua julkisten ja yksityisten tuottajien palveluista. Julkisessa järjestelmässä potilaan maksuosuus määräytyy asiakasmaksulain perusteella. Tuottaja on julkinen, jos se on pääosin julkisesti omistettu.

Terveydenhuollon yksityisen ja julkisen järjestelmän sekä yksityisten ja julkisten tuottajien yhteistoimintaan liittyy eettisiä haasteita, jotka todennäköisesti voimistuvat yhteistyön ja kilpailun lisääntyessä. Kilpailua lisätään, koska sen odotetaan parantavan terveydenhuollon tehokkuutta, lisäävän potilaalle kuuluvaa valinnanvapautta sekä monipuolistavan palvelujen tarjontaa.

Yksityisten terveyspalveluita tarjoavien yritysten siirtyminen lääkärien omistuksesta kansainvälisten sijoittajien omistukseen korostaa entisestään eettisten näkökulmien pohtimisen merkitystä.

JULKISEN JA YKSITYISEN TERVEYDENHUOLLON EETTISET HAASTEET

Lääkärin juridiset velvoitteet eroavat hieman toisistaan sen mukaan, toimiiko hän julkisessa vai yksityisessä järjestelmässä, toimiiko hän julkisena virkamiehenä, yksityisenä ammatinharjoittajana vai yksityisen yrityksen työntekijänä. Eettiset velvoitteet säilyvät samana, mutta niiden toteuttamisen haasteet voivat olla erilaisia.

Lääkärin tulee työssään käyttää vain lääketieteellisen tutkimuksen tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Lääkärin eettinen haaste on noudattaa kansallisten hoitosuositusten mukaisia hoitoindikaatioita sekä yksityisessä että julkisessa järjestelmässä. Kansalliset hoitosuositukset koskevat kaikkia potilaita. (Ks. Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset) Yksittäisessä hoitopäätöksessä lääkärillä on kliininen autonomia toimia potilaan parhaaksi ilman, että taloudelliset seikat johtavat epätarkoituksenmukaiseen hoitolinjaan. Työsuhteita solmiessaan lääkärin on pidettävä kiinni autonomiastaan päättää tutkimuksista ja hoidoista oman ammattietiikkansa mukaisesti. On tärkeää kiinnittää huomiota siihen, että lääkärin, lääkärin työnantajan tai lääkärin muiden sidosryhmien taloudelliset intressit eivät saa ohjata hoitoprosessia epätarkoituksenmukaisesti.

Julkisen järjestelmän resurssipaineet voivat johtaa hoitojen saatavuuden rajoittamiseen kustannussyistä. Lääkäri voi joutua eettiseen ongelmatilanteeseen, jossa hän ei kykene hoitamaan potilaitaan niin hyvin kuin haluaisi, eikä niin hyvin kuin näkee oikeana yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden näkökulmasta. Julkisen järjestelmän on pyrittävä turvaamaan riittävät hoidon resurssit. Niin julkisessa kuin yksityisessäkin järjestelmässä voimavarat ovat kuitenkin aina rajalliset, joten tämä hoitotapahtuman ulkopuolelta määrätty reunaehto joudutaan aina ottamaan huomioon.(Ks. Priorisointi terveydenhuollossa) Julkisessa järjestelmässä potilaiden painostus ja virheiden pelko voivat houkutella liiallisiin tutkimuksiin ja ylihoitoon, kun tämä ei lisää potilaan maksuja.

Yksityisessä järjestelmässä yksittäisellä lääkärillä on moraalinen vastuu pitää kiinni lääketieteellisesti perustelluista hoitoindikaatioista ja hoidon laadusta, vaikka potilaskäyntien määrä vaikuttaa omaan ja työnantajan tulovirtaan. Turhien toimenpiteiden ja kontrollien tekeminen on epäeettistä, vaikka se miellyttäisi sekä potilasta, lääkäriä että työnantajaa. Tämän huomioon ottaminen on tärkeää paitsi oikeudenmukaisuuden, niin myös lääkärikunnan ja kahden eri järjestelmän uskottavuuden sekä sairausvakuutusjärjestelmän tulevaisuuden kannalta. Tämä koskee myös yksityisellä vakuutuksella korvattavaa hoitoa. Joissain maissa on palvelujen liikakäytön vuoksi pyritty monin tavoin rajoittamaan lääkärien ja potilaiden autonomiaa. Tämä voidaan Suomessa toivottavasti välttää toimimalla lääketieteellisesti perustellusti ja eettisesti oikein, edellä mainitut periaatteet huomioon ottaen. Myös tasa-arvon ja oikeudenmukaisuuden vaatimukset velvoittavat, että lääkäri ottaa huomioon, minkälaisia kustannuksia ja kenelle hänen päätöksistään seuraa.

Yksi vaikea periaatekysymys syntyy siitä, olisiko potilaalla oikeus ostaa omalla kustannuksellaan mitä tahansa omalle terveydelleen vaarattomia tutkimuksia tai toimenpiteitä. Sitä ei pääsääntöisesti pidetä hyväksyttävänä muun muassa epätasa-arvon, terveydenhuollon resurssien tuhlauksen ja medikalisaation vuoksi. Paineet lisääntyvät kuitenkin sitä mukaa kun yhteiskunnallisessa kehityksessä korostuu terveydenhuollon muuttaminen vapaiksi markkinoiksi ja ihmisten autonomia korotetaan eettisesti tärkeimmäksi periaatteeksi. Kehitys ei ole lääketieteen tavoitteiden tai lääkärin etiikan mukaista eikä lääkäreiden tule sitä toiminnallaan edistää.
(Ks. Konsumerismi)

Julkinen ja yksityinen järjestelmä suhtautuvat eri tavalla myös oikeudenmukaisuuteen. Julkisen järjestelmän tavoitteena on tuottaa kaikille tasa-arvoisesti heidän tarvitsemiaan palveluita. Yksityisessä järjestelmässä ei periaatteessa tämänkaltaista tavoitetta ole, sillä palvelut perustuvat potilaiden vapaaehtoiseen hoitoon hakeutumiseen. Käytännössä ero ei ole näin selvä, koska julkisen järjestelmän palvelut eivät aina ole riittäviä, ja koska sairasvakuutuskorvaukset sitovat yksityisen järjestelmän osaksi julkista terveydenhuoltoa. Yksityisen järjestelmän palvelut ovat potilaalle huomattavasti julkisia kalliimpia, joten ne jakautuvat epätasaisemmin sosio-ekonomisten ryhmien välillä. Yksityisen järjestelmän tarjoamat palvelut jakautuvat myös maantieteellisesti epätasaisemmin. Koska terveyspalveluja voi pitää ihmiselle välttämättöminä perustarpeina, on niiden mahdollisimman tasa-arvoinen jakautuminen eettisesti perusteltua.

KILPAILU TERVEYDENHUOLLOSSA

Julkisessa järjestelmässä selkeän kilpailuasetelman syntymistä on rajoittanut se, että kunta tai kuntayhtymä toimii usein samanaikaisesti sekä järjestäjän ja rahoittajan että tuottajan rooleissa. Käytännössä julkinen järjestelmä on ollut monopolistinen. Tilanne on kuitenkin muuttumassa, kun potilaan valinnanvapautta lisätään, palvelujen tilaaja ja tuottaja erotetaan kunnallishallinnossa, palveluseteleitä otetaan käyttöön ja palveluita ulkoistetaan. Kilpailu julkisessa palvelutuotannossa lisääntyy lähivuosina entisestään. Tuottajien välinen taloudellinen kilpailu tiivistyy myös yksityisessä terveydenhuollossa ja työterveyshuollossa.

Terveydenhuollon palveluiden tuottajien välisen kilpailun lisäämiseen liittyy hyötyjen lisäksi myös eräitä erityisongelmia, jotka koskevat niin yksityisiä kuin julkisiakin tuottajia. Syynä on terveyspalvelujen erityinen luonne. Niitä ei voi ongelmitta rinnastaa muihin vapailla markkinoilla liikkuviin tuotteisiin, koska

  • Potilaan luottamus lääkäriin perustuu siihen, että lääkäri sitoutuu moraalisesti käyttämään ammattitaitoaan potilaan parhaaksi eikä ensisijaisesti omaksi tai edustamansa organisaation eduksi.
  • Terveyspalvelut ovat palveluita, jotka voivat olla ihmisille elintärkeitä
    ja joiden voidaan katsoa kuuluvan ihmisoikeuksiin.
  • Terveyspalveluiden kustannuksista osa katetaan julkisista varoista.
  • Terveyspalvelut on turvallisuuskriittinen toimiala, jossa huonolaatuisilla palveluilla voi olla potentiaalisesti hyvin negatiivinen vaikutus potilaiden terveyteen.
  • Hoitoprosessit ovat monesti pitkiä ja vaativat useiden tuottajien välistä saumatonta yhteistoimintaa.

Jos kilpailuajattelu viedään liian pitkälle, on riskinä hoidon laatua ja tehokkuutta heikentävien eettisten vinoutumien synty. Tämä voi ilmetä esimerkiksi palveluiden ylitarjontana tai tarpeettomien palveluiden tuottamisena. Toisaalta kilpailu voi johtaa huonolaatuisiin ja riittämättömiin palveluihin, kun taloudellisen voiton tavoittelusta seuraa liian tiukka kustannusten minimointi. Hoidon jatkuvuus ja potilaiden oikeus valita lääkärinsä voivat kärsiä, kun valitaan halvimmat potilaskäynnit lupaava tuottaja. Potilaiden luottamus lääkäreihin ja lääkäreiden sitoutuminen työhönsä rapautuvat, jos työn päämotivaationa on – tai edes kuvitellaan olevan – vain taloudelliset seikat. Tämän vuoksi terveydenhuollon kilpailun on perustuttava terveydenhuollon perusarvoihin eikä puhtaasti kustannustekijöihin tai voiton tavoitteluun.

Suomen Lääkäriliiton vahvistamat lääkärien kollegiaalisuus- ja markkinointiohjeet pyrkivät ehkäisemään epätervettä kilpailua. Ne toimivat eräänlaisina reilun pelin sääntöinä ja yhteisesti sovittuina kilpailunrajoituksina.

LISÄTIETOJA

Pasternack A. Lääkärintyö muuttuu – miten käy profession? Duodecim 2003;119:689–90.
Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119(10):993–1000.
Suomen Lääkäriliitto: Lääkärin kollegiaalisuusohjeet, Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat markkinointiohjeet.
www.laakariliitto.fi/etiikka

© Suomen Lääkäriliitto