Vankien lääkäri

Pidätettyjä ja vangittuja hoitava lääkäri on aina ensisijaisesti potilaansa lääkäri, joka kunnioittaa potilaan oikeuksia samoin kuin muuallakin terveydenhuollossa. Lääkärin toiminnan tulee perustua hänen omaan kliiniseen arviointiinsa, eikä hän voi ottaa vastaan potilaidensa tutkimusta tai hoitoa koskevia määräyksiä muilta viranomaisilta.

Vankilalääkärin tehtävänä ei ole antaa lausuntoa siitä, kestääkö vanki rangaistuksen. Hänen ei pidä ilman erillistä, laissa määriteltyä tehtävää osallistua tutkintavankien oikeudenkäyntiin liittyviin asiantuntijatehtäviin eikä vankeinhoidollisia etuuksia tai rangaistuksia koskevaan päätöksentekoon.

Mielentilatutkimuksia ja väkivaltariskiarvioita tekevä lääkäri ei ole hoitava lääkäri, vaan toimii laissa määritellyllä tavalla oikeuden asiantuntijana. Tutkittavan tulee olla tästä tietoinen.

Suomen vankiloissa päivittäinen vankiluku on viime vuosina ollut noin 3 500. Vankilajaksoista 65 prosenttia on alle puolen vuoden mittaisia ja alle seitsemän prosenttia kestää yli kaksi vuotta. Vankilakierteeseen joutuu ensikertalaisista vain runsas kolmannes. Pienestä uusimisen todennäköisyydestä huolimatta vankiloissa olevista vangeista yli puolet on moninkertaisia uusijoita.

Vangeista valtaosa viettää suurimman osan elämästään vankiloiden ulkopuolella. Yhdessä vankeuteen liittyvien terveysriskien kanssa tämä tähdentää vankien terveydenhuollon merkitystä. Suomessa lienee noin 60 000 ihmistä, jotka ovat joskus elämänsä aikana olleet vankilassa.

Urautuneet vangit ovat sairain ja syrjäytynein väestönosa. Vuosina 2005–2007 toteutetun vankien terveystutkimuksen mukaan elämänaikainen päihdehäiriö oli 88 prosentilla vangeista ja jokin persoonallisuushäiriö 67 prosentilla. Jokin ajankohtainen mielenterveyden häiriö todettiin 77 prosentilla ja elämänaikainen häiriö 94 prosentilla. Myös erilaiset kehitykselliset ja hankinnaiset neurologiset ja neuropsykiatriset ongelmat ovat yleisiä. Vangeista 42 prosentilla oli todettu C-hepatiitti. A-hepatiitti oli todettu 8,9 prosentilla, B-hepatiitti 7,6 prosentilla ja HIV-positiivisia oli 1,0 prosentti vangeista.

Vapautuneiden vankien suurimpina yksittäisinä kuolemansyinä ovat itsemurhat, päihteisiin liittyvät kuolemat ja liikennetapaturmat. Vuosina 1993–2002 vapautuneiden vankien kuolemanriski on ollut ensimmäisenä vapautumisen jälkeisenä vuonna keskimäärin kahdeksankertainen verrattuna vastaavanikäiseen väestöön. Vankilasta vapautuneiden vankien keskimääräinen kuolinikä oli selvästi alle 50 vuotta.

PERUSPERIAATTEET

Säännösten mukaan vankiloiden terveydenhuolto on järjestettävä siten, että vangilla on muun väestön kanssa yhdenvertainen mahdollisuus terveytensä edistämiseen, sairauksien ehkäisyyn ja riittäviin terveydenhuollon palveluihin. Pidätettyjä ja vangittuja hoitava lääkäri on aina ensisijaisesti potilaansa lääkäri ja kliinikko, joka kunnioittaa potilaan oikeuksia samalla tavoin kuin missä tahansa potilas-lääkärisuhteessa.

Hallinnolliset rakenteet saattavat uhata lääkärin autonomiaa, ja taipumus samaistua toimintaorganisaatioon voi koetella ammatti-identiteettiä. Vankilalääkäriin kohdistuu usein ristiriitaisia odotuksia vankeinhoidon hallinnon ja potilaiden taholta. Potilaiden persoonallisuushäiriöt, heidän tekemiensä rikosten aiheuttamat vastatunteet sekä lääketieteellinen moniongelmaisuus asettavat niin ikään lääkärin ammatillisuuden ja ammattitaidon jatkuvasti koetukselle. Tämän vuoksi on erityisen tärkeää, että vankeinhoidossa työskentelevä lääkäri tukeutuu tiukasti terveydenhuollon eettisiin periaatteisiin ja huolehtii erityisen tarkasti ammattitaitonsa ja henkisen riippumattomuutensa säilyttämisestä sekä työnohjauksensa riittävyydestä.

Lääkärin toiminnan tulee perustua pelkästään hänen omaan kliiniseen arviointiinsa, eikä hän voi ottaa vastaan potilaidensa tutkimusta tai hoitoa koskevia määräyksiä muilta. Vankilan lääkärillä on oikeus määrätä potilaalle mitä tahansa myyntiin hyväksyttyä lääkettä tai soveltaa mitä tahansa yleisesti hyväksyttyä hoitomuotoa, jos se on lääketieteellisesti perusteltua ja tarpeellista. Vankilalääkärin tulee kuitenkin olla tietoinen muun muassa rauhoittavien lääkkeiden aiheuttamista erityisistä riskeistä vankipotilailla.

Vankien terveydenhuollon kannalta keskeisiä ohjeita ja eettisiä suuntaviivoja on potilaslaissa (785/1992), mielenterveyslaissa (1116/1990) ja muussa terveydenhuoltoa koskevassa lainsäädännössä. Näiden lisäksi asiaa on käsitelty esimerkiksi Maailman lääkäriliiton (WMA), Euroopan neuvoston kidutuksen vastaisen komitean (CPT) sekä Euroopan neuvoston ministerikomitean raporteissa ja julkilausumissa.

VANKIEN LÄÄKÄRIN ERITYISHAASTEET

Lääkärin velvollisuutena on valvoa, että vangittujen ulkoiset olosuhteet ja heille määrätyt rajoitukset tai rangaistukset eivät vahingoita vankien fyysistä terveyttä tai mielenterveyttä. Lääkärin on myös huolehdittava siitä, että vangit saavat tarvitsemansa sairaanhoidon ilman tarpeetonta viivytystä. Hän ei missään oloissa saa osallistua eikä myötävaikuttaa vapauden riiston kohteeksi joutuneen epäinhimilliseen, alentavaan tai julmaan kohteluun. Lääkäri ei saa lääkitä potilasta tämän tietämättä tai vastoin tämän tahtoa esimerkiksi maasta karkottamisen helpottamiseksi tai muussa vastaavassa tilanteessa.

Vangin hoidon kulmakivi on ehdoton luottamuksellisuus. Viranomaisten tai vankeinhoitohenkilökunnan pyytäessä lausuntoja tai muita tietoja lääkärin on otettava huomioon salassapitovelvollisuutensa. Lausunnon tai tietojen antaminen on mahdollista vain potilaan suostumuksella, lukuun ottamatta harvoja, laissa säädettyjä ja tarkoin perusteltuja poikkeuksia.

Lääkärillä, jonka antama lausunto on johtanut vangin eristämiseen, rankaisemiseen tai vapautumisen lykkääntymiseen, on huonot lähtökohdat luottamuksellisen hoitosuhteen luomiselle tai jatkamiselle. Tämän vuoksi Euroopan neuvosto on suositellut, että vankilalääkärien tulisi välttää ottamasta vastaan mitään tutkintavankien oikeudenkäyntiin liittyviä asiantuntijatehtäviä. Mielentilatutkimuksen tai väkivaltariskiarvion vankipotilaalle tehnyt lääkäri ei toimi potilaan hoitavana lääkärinä muuten kuin korkeintaan tilapäisesti, pakottavissa olosuhteissa. Lääkärin tehtävänä ei ole myöskään antaa lausuntoa siitä, kestääkö vanki rangaistuksen, eikä hänen pidä osallistua vangin vankeinhoidollisia etuuksia taikka rangaistuksia koskevaan päätöksentekoon. Hänen tulee pidättyä antamasta yksittäistä vankia koskevia lausumia, jotka eivät edellytä lääketieteellistä asiantuntemusta.

Lääkäri ei voi hoitosuhdetta vaarantamatta ryhtyä mihinkään lääketieteellisiin toimenpiteisiin, joilla on muita tarkoituksia kuin vangin terveydentilan arvioiminen, suojeleminen taikka parantaminen. Tällaisia ovat muun muassa pakkokeinolaissa (450/1987) mainittuun henkilönkatsastukseen kuuluva kehon onteloiden tutkiminen taikka röntgen- tai laboratoriotutkimusten ottaminen ja tulkitseminen. Vankilan lääkärin ei pidä myöskään osallistua vankiloissa tehtäviin valvonnallisiin huumeseulontoihin sillä tavoin, että potilaiden luottamus hänen toimintaansa hoitavana lääkärinä vaarantuu.

Vankien itsemääräämisoikeutta rajoittaviin toimiin saa ryhtyä vain samoin perustein kuin muidenkin potilaiden suhteen, esimerkiksi kun on kysymys mielisairaudesta taikka yleisvaarallisesta tartuntataudista. Tilanteessa, jossa vangin tai pidätetyn henkilön henkilönkatsastus tulee lain tai yleisen turvallisuuden perusteella välttämättömäksi, tulee tutkimuksen suorittajan siis olla vankilaterveydenhuollon ulkopuolinen ammattihenkilö. Tutkittavalle tulee tehdä selväksi, että kyseessä ei ole hoidollinen tapahtuma ja että tutkimuksen suorittava henkilö ei ole tilanteessa hoitavana lääkärinä.

Jos vapaudenriiston kohteeksi joutunut yrittää ajaa haluamiaan tavoitteita esimerkiksi kieltäytymällä ruoasta taikka lääkityksestä, tulee lääkärin Maailman lääkäriliiton hyväksymissä Tokion ja Maltan julistuksissa kuvatuin tavoin varmistua siitä, että potilaalla on riittävästi tietoa päätöksensä vaikutuksista ja että hän on kykenevä asiasta päättämään. Potilaalla on halutessaan oikeus tarpeelliseen lääketieteelliseen seurantaan ja muuhun lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon. Vain lääkäri voi päättää, onko edellytyksiä ja tarvetta ryhtyä toimiin potilaan hoitamiseksi hänen tahdostaan riippumatta.

VANKILA JA MUU YHTEISKUNTA

Monet vankilaan joutuvat ovat riskikäyttäytyjiä veri- ja seksiteitse tarttuvien tautien, erityisesti hepatiittien ja HIV-infektion suhteen. Vankilan olot ja rajoitukset voivat myös edistää riskikäyttäytymistä. Lääkärin tulee huolehtia siitä, että vangeilla on samat mahdollisuudet suojautua tarttuvilta taudeilta kuin muillakin ihmisillä ja että tartunnan saaneilla on samat oikeudet pitää tartuntansa salassa.

Yhteiskunnan kannalta vankilat muodostavat jatkuvasti uhan muodostua tarttuvien tautien leviämispesäkkeiksi. Kaiken kaikkiaan on tärkeää tiedostaa se seikka, etteivät vangit ole muusta yhteiskunnasta irrallinen ryhmä, vaan he viettävät suurimman osan elämäänsä vankiloiden ulkopuolella ja näin ollen yleisen terveydenhuollon palvelujen piirissä.

Kun vanki tarvitsee ulkopuolisen terveydenhuoltoyksikön palveluja, hänellä on yleensä saattajanaan poliisi tai vanginvartija. Nämä saattajat ovat hoitosuhteessa sivullisia. Tutkimustilanne on, tarvittaessa saattajien kanssa neuvotellen, pyrittävä järjestämään turvalliseksi mutta samalla sellaiseksi, että potilas-lääkärisuhteen luottamuksellisuus ei vaarannu. Käytännössä tämä merkitsee tutkimuksen järjestämistä ainakin kuuloyhteyden ja mieluummin myös näköyhteyden ulottumattomissa. Konsultaatiovastaukset suljetaan vankilan terveydenhuoltohenkilökunnalle osoitettuun kuoreen. Saattajalle voidaan antaa potilasta koskevia salassa pidettäviä tietoja vain potilaan suostumuksella.

Vangit ja muut vapauden riiston kohteeksi joutuneet ovat erityinen lääketieteellisen tutkimuksen riskiryhmä. Maailman lääkäriliiton Helsingin julistuksessa ja laissa lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/1999) kuvataan periaatteet, joita noudattaen tällaisten henkilöiden osallistuminen tieteelliseen tutkimukseen on mahdollista.

LISÄTIETOJA

Principles of Medical Ethics Relevant to the Role of Health Personnel, Particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees against Torture and Other Cruel, Inhuman and Degrading Treatment or Punishment: Adopted by the General Assembly of the United Nations by its resolution 37/194 of 18 December 1982. www.un.org
Recommendation No. R (98) 7 of the Committee of Ministers to member states concerning the ethical and organisational aspects of health care in prison. Council of Europe 1998. https://wcm.coe.int/rsi/CM/index.jsp
Maailman lääkäriliitto WMA: Declaration on Hunger Strikers. Declaration of Malta 1992, Guidelines for Medical Doctors Concerning Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment 1975. www.wma.net

© Suomen Lääkäriliitto