Vakuutuslääkäri

Vakuutuslääketieteen asiantuntemuksella tavoitellaan ratkaisujen tasapuolisuutta. Totuudenmukainen arviointi on vakuutuslääketieteen perusta. Käsiteltäviin asioihin liittyvät taloudelliset intressit eivät saa vaikuttaa vakuutuslääkärin ratkaisuihin.

Vakuutuslääkäri on riippumaton asiantuntija, joka perustaa ratkaisunsa lääketieteeseen ja kulloinkin sovellettavaan vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön.

Potilaalla on oikeus tietää, mihin ratkaisu perustuu.

MIHIN VAKUUTUSLÄÄKÄREITÄ TARVITAAN?

Yleisten oikeusperiaatteiden mukaisesti etuuden myöntäjällä on oikeus itse varmistua maksun aiheellisuudesta. Tämä koskee niin vakuutuksen hakemista kuin korvauksen maksamistakin, ja yhtä hyvin julkista sosiaalivakuutusta kuin yksityistä vakuutustoimintaa. Vakuutus- ja korvausratkaisuissa osapuolina ovat vakuutuksen hakija, vakuutettu tai vahingonkärsijä ja vakuutuslaitos. Hoitava lääkäri ja vakuutuslääkäri ovat asiantuntija-asemassa. Vakuutuslaitoksen tai -yhtiön päätös perustuu lakeihin ja vakuutusehtoihin ja on viime kädessä juridinen.

Hoitavan lääkärin ja vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin työnjaolla varmistetaan, ettei hoitava lääkäri joudu vaihtamaan roolia potilaansa auttajasta hänen vakuutusetuuksiensa ratkaisijaksi. Vakuutuslääkärin tehtävänä on suhteuttaa saatu lääketieteellinen tieto kulloinkin sovellettaviin säädöksiin.

Vakuutustoiminta tarvitsee lääketieteellisiä tietoja ratkaisujen pohjaksi. Vaikka hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset arvioida potilaansa lääketieteellistä tilaa ja hoitoa, hän ei voi eikä hänen tarvitse hallita kaikkia vakuutuksiin liittyviä vaatimuksia. Kuhunkin vakuutus- tai korvauslajiin erikoistuneet vakuutuslääkärit sitä vastoin tuntevat sovellettavat säännökset ja vakiintuneen ratkaisukäytännön ja voivat täten hoitavan lääkärin antamien tietojen pohjalta antaa asiantuntija-arvionsa ratkaisijoiden käyttöön. Tällä menettelyllä varmistetaan asiakkaiden yhdenvertainen kohtelu.

MITÄ VAKUUTUSLÄÄKETIEDE ON?

Vakuutuslääketieteessä sovelletaan lääketieteellistä tietoa lakisääteisen ja vapaaehtoisen vakuutuksen oikeudellisiin käsitteisiin. Säännöstöt ovat monimutkaisia ja vakuutuslääkärit ovat yleensä erikoistuneet tiettyyn vakuutuslajiin tai -lajeihin. He arvioivat vakuutuslajin mukaisesti neljää asiakokonaisuutta: työ- ja toimintakykyä (työkyvyttömyys), syy-seuraussuhdetta (vahinkovakuutus), riskiä (sairauskulu- ja henkivakuutus) ja haittaa (tapaturma- ja liikennevakuutus).

MITEN VAKUUTUSLÄÄKÄRIT KOULUTETAAN?

Vakuutuslaitokset tarvitsevat lääketieteen erikoisalojen tietämystä yhdenmukaisen ratkaisukäytännön pohjaksi. Vakuutuslaji vaikuttaa siihen, mitä asiantuntemusta tarvitaan. Tapaturmavakuutuksessa valtaosa vakuutuslääkäreistä on ortopedejä ja henkivakuutuksessa sisätautilääkäreitä. Työkyvyttömyyden arvioinnissa tarvitaan usean erikoisalan osaamista. Työterveyshuollon rooli on korostumassa, kun lainsäädännönkin keinoin pyritään jäljellä olevan työkyvyn parempaan hyödyntämiseen ja työurien pidentymiseen. Kussakin vakuutuslajissa on omat erityispiirteensä, joihin vakuutuslaitoksissa työskentelevät lääkärit perehdytetään työpaikallaan.

Suomen Lääkäriliiton vuodesta 1994 myöntämä vakuutuslääketieteen erityispätevyys syventää erikoislääkärin vakuutusosaamista.

MITEN RATKAISUT TEHDÄÄN?

Lääkärin työtä vakuutuslaitoksessa ohjaavat samat eettiset periaatteet kuin muitakin lääkäreitä.

Vakuutuslääkäri toimii vakuutus- ja korvausprosessissa asiantuntijana. Lääketieteellisen asiantuntemuksen merkitys voi vakuutuslajin ja sairauden tai vamman vaikeusasteen mukaan olla hyvin ratkaiseva, ja virallisen päätöksentekijän rooli on silloin lähes muodollinen. Esimerkiksi vaikean sairauden tai vamman aiheuttama työkyvyttömyys ei juuri riipu sovellettavasta lakipykälästä, eikä näissä tapauksissa myöskään esiinny erimielisyyttä hoitotahon kanssa. Myös Kelan lääkekorvaukset ovat pääosin lääketieteellisin perustein ratkaistavissa, vaikka säädökset saattavat poiketa esimerkiksi Käypä hoito -suosituksista.

Lääkärin tehtävänä vakuutuslaitoksessa on varmistaa, että ratkaisut noudattavat lääketieteellisesti vakiintunutta ratkaisukäytäntöä siten, että yksittäistapauksissa samat tosiasiat johtavat samaan ratkaisuun. Tämä eritysosaaminen korostuu erityisesti silloin, kun ratkaisuun vaikuttavat muutkin kuin lääketieteelliset seikat, kuten työkyvyttömyyttä arvioitaessa.

MITEN RIIPPUMATTOMUUS TURVATAAN?

Vakuutuslääkäriä koskevat hallintolain (434/2003) ja muun lainsäädännön esteellisyysmääräykset. (Ks. Lääkärin esteellisyys) Objektiivisuuden turvaamiseksi hän ei voi antaa lausuntoa tai olla päättämässä oman potilaansa asiassa, eikä käsittelemässä omasta ratkaisustaan tehtyä valitusta. Lääkärin tulee jäävätä itsensä, jos hän kokee olevansa tai arvioi ulkopuolisen kokevan hänen olevan esteellinen.

NÄKYMÄTTÖMÄT VAKUUTUSLÄÄKÄRIT

Suurin osa vakuutuslääkäreistä on osa-aikaisia, ja he antavat asiantuntemuksensa vakuutusjärjestelmän käyttöön vain muutamia tunteja viikossa ja usein virka-ajan ulkopuolella. Tämän vuoksi heitä on vaikea tavoittaa, ja yhteydenpidosta vastaa yleensä laitoksen ylilääkäri tai muu virka-aikana paikalla oleva lääkäri. Kollegoiden kanssa voidaan keskustella vakuutetun suostumuksella. Etuuden hakijalla on halutessaan mahdollisuus saada vakuutuslaitoksen ratkaisuun osallistuvien lääkärien nimet sekä kopiot ratkaisumerkinnöistä. Sen sijaan muutoksenhakuelinten tuomioistuinkäsittelyn sisäiset neuvottelut ovat salaisia, mutta päätöksessä kerrotaan kaikkien ratkaisuun osallistuneiden nimet. Kielteiset päätökset perustellaan mahdollisimman huolellisesti.

ONKO AVOIMUUS ONGELMA?

Kokonaisvaltaista harkintaa edellyttävissä tapauksissa ratkaisu määräytyy kulloinkin noudatettavan lainsäädännön ja vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan. Menettelyä ohjaavat myös muutoksenhakulautakuntien ja tuomioistuinten päätökset. Vaikka lainsäädäntö ja sen perustelut ovat kaikkien saatavissa, järjestelmän ulkopuolisen on vaikeaa tuntea vakiintunutta ratkaisukäytäntöä. Tämä muodostaa avoimuuteen pyrkivässä yhteiskunnassa ongelman. Vaikka järjestelmä sisäisesti toimisi hyvin, ratkaisut voivat ulkopuoliselle näyttäytyä vääriltä.

Korkeat hylkäysprosentit erityisesti työkyvyttömyyseläkehakemuksissa koetaan yhteiskunnallisena ongelmana sekä usein myös lääkäreiden välisenä ristiriitana. Ongelmaa on yritetty vähentää muun muassa työkyvyttömyyden arviointiprosessia ja kuntoutusta kehittämällä. Avoimuutta ja ymmärrettävyyttä pyritään lisäämään myös entistä yksityiskohtaisemmilla säännöksillä ja lainsäädäntöä uudistamalla.

HOITAVAN LÄÄKÄRIN JA VAKUUTUSLÄÄKÄRIN TYÖNJAKO

Vakuutuslääketiedettä kritisoidaan avoimuuden puutteesta. Kritiikin mukaan vakuutusjärjestelmä asettaa hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolit vastakkain. Potilaan tutkivalla ja hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset sekä todeta että dokumentoida sairaudet, vammat ja niiden aiheuttamat toiminnalliset rajoitukset. Kliinisen lääkärintyön yksi välttämätön elementti on lääketieteellisten havaintojen täsmällinen kirjaaminen. Lääkärinlausunnon tarkoituksena on tiivistää olemassa oleva tieto kulloinkin esillä olevaan tarpeeseen ilman, että asiaan kuulumatonta tietoa välitetään. Tämän dokumentaation pohjalta vakuutuslääkäri soveltaa tietoa vakuutuslajin ratkaisukäytäntöön, siis juridiseen normiin.

Esimerkiksi työkyvyttömyyttä arvioitaessa hoitava lääkäri kuvaa potilaansa sairaudet ja vammat sekä niistä aiheutuvan toimintakyvyn alentuman. Vakuutuslääkärin tehtävänä on suhteuttaa tämä tieto kulloinkin sovellettavaan ratkaisukäytäntöön, joka perustuu muihinkin kuin lääketieteellisiin tietoihin. Työkyvyttömyys määritellään eri laeissa noin seitsemällä eri tavalla, ja myös ratkaisujen juridiset perusteet voivat olla erilaisia lääketieteestä riippumatta.

Yleistyvä käytäntö on, että kliininen erikoislääkäri kuvaa sairauden ja sen aiheuttamat rajoitteet ottamatta kantaa työkykyyn. Työkyky arvioidaan sitten työterveyshuollossa, joka suhteuttaa sairauden aiheuttamat rajoitteet työn sopeuttamismahdollisuuksiin ja ammatillisen kuntoutuksen tarpeeseen. Varsinainen työkyvyttömyysratkaisua puoltava lausunto kirjoitetaan vasta, kun kuntoutusmahdollisuudet on selvitetty. Näin kukin lääkäri voi keskittyä omaan osaamisalueeseensa, ja lopputulos on useimmiten myös hakijan kannalta paras mahdollinen.

ONKO TIEDONSAANNISSA ONGELMIA?

Lakisääteisessä sosiaalivakuutuksessa vakuutuslaitoksen oikeus saada ratkaisussa tarvittavat tiedot on varmistettu lailla. Sen sijaan yksityisvakuutuksen puolella vakuutuslaitoksen tiedonsaantioikeus on joissakin tapauksissa vaikeaa. Näissä tilanteissa näyttää olevan ristiriita potilaan oikeuksien ja lääkärin salassapitovelvollisuuden kanssa. Erityisesti sairauskuluvakuutuksissa syntyy hankalia tilanteita, kun vakuutuksesta haetaan korvausta sairaudesta, joka on vakuutussopimusta solmittaessa jätetty ilmoittamatta. Tässä vakuutuslajissa ei ole harvinaista, että vakuutusta ostettaessa aiemmat sairaudet unohtuvat, kun tiedossa on, että niiden ilmoittaminen vähentäisi korvauspiiriä tai peräti johtaisi vakuutushakemuksen hylkäämiseen. Jos vakuutuslaitoksen tiedonsaantioikeutta vakavasti rajoitettaisiin, tällaisten vakuutusten myöntäminen kävisi mahdottomaksi. Tässä, kuten monessa muussa yhteiskunnallisessa kysymyksessä, joudutaan punnitsemaan vastakkain kahta tärkeää oikeutta eikä yksiselitteistä vastausta ole.

MITEN RATKAISUJEN LAATUA VALVOTAAN?

Vakuutuslääkäreitä valvoo sosiaali- ja terveysministeriön vakuutusosasto. Vakuutuslääkärien toimeksiantaja on vakuutuslaitos eikä hoitojärjestelmä tai vakuutettu.

Vakuutusyhtiöt ja -laitokset seuraavat omaa toimintaansa laatujärjestelmiensä mukaisesti. Kehittyneet tietojärjestelmät mahdollistavat sisäisen valvonnan, kun ratkaisut on dokumentoitu ja voidaan arvioida jälkikäteen. Erityisesti valitukset ja muutoksenhaun päätökset ovat seurannan kohteena.

Lääkäreitä toimii myös muutoksenhakulautakunnissa ja vakuutusoikeudessa, joissa he toimivat tuomarin valan vannoneina jäseninä. Tässä ominaisuudessa he osallistuvat täysivaltaisesti koko päätöksentekoon. Heitä koskevat myös tuomareita koskevat säädökset muun muassa esteellisyydestä. Sama lääkäri ei esimerkiksi voi ratkaista asiaa sekä vakuutuslaitoksessa että muutoksenhakuelimissä. Esteellisyyden tulkinta on tiukentunut siten, ettei ratkaisuun osallistuva jäsen saa objektiivisesti arvioiden edes näyttää esteelliseltä. Kyseessä on hakijan kannalta tärkeä oikeusperiaate, mutta liiallisuuksiin vietynä se voi aiheuttaa ongelmia asiantuntemuksen saatavuudessa.

LISÄTIETOJA

Tiililä U. Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä. Duodecim 2008;124:896–90.1
Juntunen J jne. Syrjäytyneet kansalaiset vakuutuslääketieteen näkökulmasta. Suomen Lääkärilehti 2002;27:5207–13.

© Suomen Lääkäriliitto