Työkyvyttömuuden arviointi

Sairausloman määrääminen on eettinen kysymys yhtäältä hyödyn tuottamisen ja haitan välttämisen ja toisaalta potilaiden autonomian ja tasapuolisuuden näkökulmista.

Sairaus ei merkitse työkyvyttömyyttä, vaikka se alentaisi toimintakykyä. Työkyvyttömyys riippuu jäljellä olevan toimintakyvyn lisäksi työn luonteesta ja mahdollisuuksista muokata työn vaatimuksia.

Sairauslomaa voi pitää hoitotoimenpiteenä, jolla on indikaatiot, haitat, kontraindikaatiot, sisältö, oikea annostus ja odotettu hoitotulos.  Työhön paluun suunnittelu on osa hyvää hoitoa.

Mitä pidemmästä sairauslomasta on kyse, sitä tärkeämpää on sairausloman hyötyjen ja haittojen keskinäinen puntarointi. Potilaan ei tulisi joutua työelämän ulkopuolelle vain siksi, että hoitava lääkäri ei riittävästi tunne olemassa olevia vaihtoehtoja ja sosiaaliturvajärjestelmän tarjoamia mahdollisuuksia.

Sairausloman tarpeen arviointi on lääkärin työssä niin jokapäiväistä, ettei sen merkitystä työkyvyttömyyden kehittymiselle tule aina pohdituksi. Sairauslomaa tulisi pitää hoitotoimenpiteenä, jolla on indikaatiot, haitat, kontraindikaatiot, sisältö, oikea annostus ja odotettu hoitotulos. Työhön paluun suunnittelu on osa hyvää hoitoa. Sairausloma ei aina ole yksiselitteisesti hyväksi. Erityisesti pitkittyvällä sairauslomalla on haittavaikutuksia, joten työssä jatkamisen tulisi olla hoidon tavoite kliinisen paranemisen rinnalla.  Hoidon ja kuntoutumisen kannalta on usein parempi olla työssä, jos sitä voidaan muokata niin, että haitallisia tai liikaa kuormittavia työvaiheita vähennetään.

Suomessa työkyvyttömyyttä on totuttu ajattelemaan mustavalkoisesti: työntekijä on joko työkykyinen tai työkyvytön. Viime vuosina työpaikoille on kehitetty työkyvyn varhaisen tuen ja sairauspoissaolojen toimintamalleja. Nämä mahdollistavat työhön paluun ja työssä jatkamisen kevennetyssä tai muokatussa työssä silloin, kun se ei vaaranna tai jopa parantaa terveyttä tai toipumista. Myös työehtosopimuksiin on otettu mahdollisuus ns. korvaavaan työhön tilanteissa, joissa työntekijän työkyky on alentunut rajallisesti. Työhön paluuta voidaan tukea osasairauspäivärahalla tai työeläkejärjestelmän työkokeiluilla.

Työkyvyttömyyttä arvioidessaan lääkäri tekee merkittävän kannanoton, joka koskettaa monia osapuolia. Työkyvyttömyyden arviointi on kliininen kannanotto, jolla on merkitystä sekä kansantalouden että yksittäisen työnantajan ja potilaan talouden kannalta. Erityisesti pitkittyvä sairausloma saattaa hidastaa toipumista, mikä voi johtaa pysyvään työkyvyttömyyteen ja pahimmillaan sosiaaliturvaongelmiin. 

Jokaisen lääkärin tulee tuntea sosiaaliturvajärjestelmän perusasiat. Sairausvakuutuslaissa työkyvyttömyyttä arvioidaan suhteessa työntekijän omaan työhön, kun taas työkyvyttömyyseläkettä harkittaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja muullakin työllä, jonka suorittamista voidaan häneltä kohtuudella edellyttää.

HYÖTYJEN JA HAITTOJEN VERTAILU

Sairausloma on tarpeen, jos sairaus estää työnteon kokonaan tai sairauslomaa tarvitaan hoidon tai kuntoutuksen toteuttamiseksi. Sairausloman tarvetta ja kestoa arvioitaessa on otettava huomioon paitsi sairauden tila ja hoito, myös työn luonne ja mahdollisuudet työn muokkaamiseen tai työtehtävien vaihtoon.

Usein hoidon ja kuntoutumisen kannalta on parempi olla työssä, jos sitä voidaan muokata niin, että haitallisia tai liikaa kuormittavia työvaiheita vähennetään. Esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinsairauksissa sopivasti liikkuva työ voi olla hoidon ja kuntoutumisen kannalta hyvä vaihtoehto. Psykiatrisissa häiriöissä tai päihdeongelmissa potilaan työkyky on usein alentunut, mutta työstä poissaolo saattaa silti pahentaa tilannetta.

Lääkärin ja potilaan on syytä yhdessä pohtia eteen tulevia vaihtoehtoja heti siinä vaiheessa, kun sairausloma näyttää pitkittyvän.  Onko todennäköistä, että potilas voi palata entiseen työhönsä? Jos eläkettä harkitaan, onko todennäköistä, että eläke myönnetään? Onko potilas todella valmis luopumaan työelämästä, vai haluaisiko hän tehdä jotakin muuta työtä? Ellei eläkettä myönnetä, mitä vaihtoehtoja työntekijällä on?

POTILAAN AUTONOMIA

Potilaan itsemääräämisoikeuden rajoja joudutaan pohtimaan arvioitaessa sairausloman tarvetta tai suunniteltaessa sairauslomalta työhön paluuta. On tärkeää, että potilasta kuunnellaan ja että hänellä on riittävät tiedot päätöstensä tueksi. On selvää, ettei potilaan autonomia sisällä oikeutta vaatia tietynmittaista sairauslomaa. Potilas voi kuitenkin kuntoutua odotettua nopeammin ja keskeyttää sairausloman. Lakisääteinen tapaturmavakuutus on tällöin normaalisti voimassa.

Työntekijöillä on usein käsitys, että työ on osaltaan vaikuttanut heidän sairauteensa, mikä nostaa työhön paluun kynnystä. Työterveyshuollon tehtävä on oikaista mahdolliset aiheettomat pelot tai ryhtyä toimenpiteisiin yhdessä työnantajan kanssa työolojen korjaamiseksi.

Pelot voivat liittyä myös esimiehen tai työtovereiden kielteiseen suhtautumiseen, jos potilas ei töihin paluun jälkeen vielä pystykään täyteen työpanokseen. Eettisesti hankalia ovat tilanteet, joissa potilaan pitäisi jatkaa sairauslomalla täyden työpanoksen takaamiseksi, vaikka tämä johtaisi toipumisen hidastumiseen, työhön paluun vaikeutumiseen ja taloudellisiin menetyksiin.

TASAPUOLISUUS

Laatiessaan lausuntoa työkyvyttömyydestä sairauslomaa tai erityisesti eläkehakemusta varten lääkärin on toimittava hoitavan lääkärin roolin lisäksi puolueettomana asiantuntijana. Näiden roolien yhdistäminen ei ole aina helppoa. Tutkimusten mukaan eri lääkäreiden sairausloman määräämiskäytännöt vaihtelevat merkittävästi. Tämä on sekä työntekijöiden että työnantajien tasapuolisen kohtelun kannalta ongelmallista. Ongelmaa korostaa se, ettei sairauslomakäytännöille ole virallisia suosituksia. Potilaat ovat muutenkin epätasa-arvoisessa asemassa sairastuessaan riippuen siitä, onko heillä voimassa oleva työsuhde, kuinka hyvin heidän työterveyshuoltonsa toimii ja paljonko työnantaja on valmis panostamaan työjärjestelyihin.

Sairausvakuutuslain mukaan sairauspoissaolon syynä tulee aina olla lääkärin toteama vika, vamma tai sairaus, eikä sairauslomatodistuksia tulisi kirjoittaa muista syistä. Työkyky vaihtelee terveelläkin ihmisellä eri syistä. Monitahoinen kysymys on, riittääkö työkyvyn alenema itsessään osoitukseksi sellaisesta tilasta, joka oikeuttaa lääkärin kirjoittamaan sairauslomaa? Tätä keskustelua on käyty erityisesti yksityis- tai työelämän kriiseihin liittyen. Sairauslomatarpeen voi esimerkiksi laukaista työpaikalla esiin tullut konflikti, jota sairausloma ei kuitenkaan ratkaise. Jos työpaikalla ei ole sovittu mahdollisuudesta palkalliseen poissaoloon yksityiselämän kriiseissä, tämä johtaa poissaolotodistuksen pyytämiseen lääkäriltä. Työntekijöiden tasapuolisuuden kannalta on ongelmallista, jos toiset käyttävät henkilökohtaisissa kriisitilanteissa vuosilomaa tai palkatonta vapaata ja toiset sairauslomaa.

LÄÄKÄRIN ASIANTUNTEMUS JA KLIININEN AUTONOMIA

Työkyvyttömyyden arviointi vaatii kliinisen osaamisen lisäksi työolojen ja sosiaaliturvalainsäädännön tuntemuksen. Kliininen erikoislääkäri on oman alansa asiantuntija, eikä voi olettaa, että hän olisi tarkoin selvillä potilaan työstä ja työolosuhteista. Sen sijaan työterveyslääkärin tulee tuntea potilaan työolot, työpaikka, mahdollisuudet työjärjestelyihin, työkyvyn tukemisen mallit ja sosiaaliturvajärjestelmän tarjoamat etuudet. Yhteistyö työterveyslääkärien ja muiden erikoislääkäreiden välillä on yhä tärkeämpää. Oikeus sairauspäivärahaan 90 päivän jälkeen edellyttää työterveyslääkärin lausuntoa, johon tulee liittyä selvitys työnantajan mahdollisuuksista työn sopeuttamiseen.

Lääkäri kirjoittaa lääkärinlausunnon eläkehakemuksen tueksi yleensä potilaan toivomuksesta. Vaikka lääkäri ja potilas voivat olla eri mieltä, lausunto on lääkärin ammatillinen kannanotto, jonka hän todistaa kunniansa ja omantuntonsa kautta. Lääkäri ei ole potilaan asianajaja, vaan hänen tulee perustaa kannanottonsa lääketieteellisiin faktoihin potilaan toimintakyvystä. Tilannetta helpottaa, jos lääkäri osaa perustella kannanottonsa, kertoa potilaalle muista vaihtoehdoista tai ohjata hänet oikeiden neuvojen lähteille. Lääkäri voi aina lausunnossaan pidättäytyä ottamasta kantaa työkykyyn. Tärkeintä kuitenkin on, että eläkehakemuksesta riippumatta hoito on mahdollisimman tehokasta.

© Suomen Lääkäriliitto