Priorisointi terveydenhuollossa

Terveydenhuollon resurssit ovat rajalliset ja riittämättömät kaiken mahdollisesti hyödyllisen hoidon järjestämiseksi. Tästä syystä terveydenhuollossa joudutaan aina valitsemaan mitä hoitoja järjestetään, millä tavalla ja mille potilasryhmille. Resurssit tulisi käyttää oikeudenmukaisesti ja tehokkaasti.

Käytännössä lääkäri joutuu toimimaan potilaan parhaaksi niiden resurssien puitteissa, jotka hänen käytettäviinsä on annettu.

Priorisoinnin tulee perustua eettisesti hyväksyttyihin periaatteisiin, joissa korostuvat yhdenvertaisuuden, hoidon tarpeen ja kustannusvaikuttavuuden huomioon ottaminen.

Priorisointi tarkoittaa sananmukaisesti asioiden ensisijaistamista eli asettamista tärkeysjärjestykseen. Terveydenhuollossa tarvitaan priorisointia, koska käytettävissä olevat voimavarat eivät riitä kaikkien tärkeinä pidettyjen asioiden tekemiseen tai kaikkien mahdollisesti potilasta hyödyttävien hoitojen antamiseen. Hoidon priorisointia on tehty aina. Useimmat hoitopäätökset sisältävät vaihtoehtoiskustannuksia: samalla ajalla tai resursseilla olisi voitu hoitaa joku toinen potilas. Hoitojonoissa olevien potilaiden asettaminen järjestykseen on arkipäivän hoidon priorisointia.

Priorisointikeskustelun lähtökohtana on lääketieteen ja hoidon rajojen pohtiminen – kaikkia ihmisten terveyteen liittyviä tarpeita ja toiveita ei voida eikä ole syytäkään tyydyttää terveydenhuollon keinoin. Lääketieteen nopea kehitys on lisännyt mahdollisuuksia auttaa ihmisiä, mutta samalla se on luonut paineita kustannusten jatkuvalle kasvulle.

MITÄ PRIORISOINTI ON?

Priorisointi voidaan ymmärtää laajasti, jokapäiväiseen lääkärin työhön kuuluvana asioiden asettamisena tärkeysjärjestykseen. Tällöin priorisointina pidetään esimerkiksi eri hoitojen haittojen ja hyötyjen analysointia tai päivystystilanteessa tapahtuvaa potilaiden kiireellisyyden arviointia. Usein priorisointi kuitenkin ymmärretään suppeammin, resurssien niukkuudesta johtuvaksi tarpeeksi jättää joitakin hoitoja antamatta. Tällöin kuvaavampi termi voisi olla terveydenhuollon ”säännöstely”. On myös hyvä erottaa keskustelu terveydenhuollon tehostamisesta, jonka tarkoituksena on vähentää priorisoinnin tarvetta. Priorisoinnin tarvetta pitävät yllä muun muassa teknologian kehittyminen, vaatimustason kasvu, väestön ikääntyminen ja yhteiskunnallinen medikalisaatio.

Terveydenhuollon priorisoinnista voidaan keskustella kahdesta eri näkökulmasta. Ensinnäkin voidaan pohtia priorisoinnin toivottua lopputulosta eli sitä, kuinka suuri osa verotuloista pitäisi kohdentaa terveydenhuoltoon, ja miten voimavarat pitäisi jakaa terveydenhuollon sisällä. Toisaalta taas voidaan pohtia oikeudenmukaista priorisoinnin menetelmää eli sitä miten, missä ja kenen toimesta nämä päätökset pitäisi tehdä. Keskustelu oikeudenmukaisesta priorisointijärjestelmästä on viime vuosina korostunut, ja tällöin priorisointi nähdään jatkuvana prosessina. Kerralla valmista priorisointikriteeristöä ja -prosessia ei liene käytännössä koskaan mahdollista luoda. Kysymys on myös asiantuntijuuden ja tosiasioiden suhteesta poliittisiin ja muihin yhteiskunnallisiin arvovalintoihin.

Terveydenhuollon priorisointia tehdään eri tasoilla yhteiskunnassa:

  • Päätökset voimavarojen jaosta yhteiskunnan eri lohkoille tehdään
    valtion ja kuntien budjeteissa.
  • Terveydenhuollon sisäisestä voimavarojen jaosta eri toimintoihin päätetään
    kuntien, kuntayhtymien ja sairaaloiden tasolla. Valtakunnallisesti päätetään hoitotakuuseen kuuluvista hoidoista.
  • Terveydenhuollon henkilöstö tekee priorisointiratkaisuja yksittäisten potilaiden hoidosta.
  • Kansalaiset tekevät priorisointiratkaisuja pohtiessaan käyttävätkö he rahansa terveydenhuollon palveluihin ja lääkkeisiin vai johonkin muuhun.

PRIORISOINNIN KRITEERIT JA PERIAATTEET

Suomessa julkisen vallan on perustuslain (731/1999) mukaan turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut (Ks. alla priorisoinnin lainsäädäntö). Kysymys riittävistä terveydenhuollon resursseista ja riittävistä terveydenhuollon palveluista on haastava. Se on olennaisesti poliittinen kysymys, jota ei nykyisellä lainsäädännöllä ole kovin selkeästi määritetty.

Priorisoinnin lainsäädäntö

Suomessa priorisoinnin lähtökohta on perustuslaki (731/1999), jonka mukaan:

”Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä”. Perustuslaki ei luo subjektiivista oikeutta potilaalle saada kaikkea mahdollista terveydenhuoltoa. Se, mikä on riittävää, on tulkinnanvaraista, eikä sitä ole lainsäädännöllä kovin tarkasti määritelty.

Vuonna 2010 säädetyn terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan:

”Kunnan on osoitettava riittävästi voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä terveydenhuollon palveluihin”. Terveydenhuollon palvelut on järjestettävä sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin asukkaiden hyvinvoinnin ja terveydentilan perusteella lääketieteellisesti arvioitu perusteltu tarve edellyttävät. Sairaanhoito on toteutettava potilaan lääketieteellisen tarpeen ja käytettävissä olevien yhtenäisten hoidon perusteiden mukaisesti.

Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) säädetään:

”Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä”.

Vuonna 2005 eduskunnan oikeusasiamies totesi ratkaisussaan (eoak 921/2004),

että erityisen kalliin hoidon antamatta jättämistä ei voida lain mukaan perustella sillä, että resurssit ovat rajalliset ja muuten jäisi niin paljon muita potilaita hoitamatta. Samalla oikeusasiamies totesi käsityksenään, että mikään muu priorisointi yksittäisissä hoitoratkaisuissa ei ole lainmukaista kuin sairauteen, hoidon tarpeeseen ja hoidon vaikuttavuuteen kohdistuva. Ratkaisun perusteluja on kritisoitu muun muassa siitä, että käytännössä resurssit ovat rajalliset eikä esitetyn periaatteen toteuttaminen ole käytännössä mahdollista.

Priorisoinnin tulee perustua eettisesti hyväksyttäviin periaatteisiin. Keskeisimpänä voidaan pitää ihmisarvon periaatetta: kaikki ihmiset ovat samanarvoisia ja heillä on samat oikeudet riippumatta heidän ominaisuuksistaan tai asemastaan yhteiskunnassa. Toinen tärkeä periaate on solidaarisuus eli priorisointi tarpeiden mukaan: yhtäläisessä hoidon tarpeessa oleville tulee antaa yhtäläinen hoito. Kolmas priorisoinnissa noudatettava periaate on kustannusvaikuttavuus: valitaan sellaiset toimintavaihtoehdot, jotka käytettyihin resursseihin nähden tuottavat eniten terveyttä tai elämänlaatua potilaille. Potilaan hoito voi siis olla vaikuttavaa, mutta ei riittävän kustannusvaikuttavaa, jotta sitä olisi perusteltua järjestää julkisessa terveydenhuollossa.

Priorisointikeskustelussa korostuu usein kustannusvaikuttavuus, koska se on tekninen ja ainakin osittain mitattavissa oleva asia. Kustannusvaikuttavuuden korostamisella pyritään myös tehostamaan kokonaistoimintaa, jolloin resurssipulasta johtuva säännöstelyn tarve vähenee. Priorisointikeskustelu edellyttää mahdollisimman hyvää tietämystä terveydenhuollon toimintojen kustannuksista ja vaikutuksista. Tämä tieto on kuitenkin useimmiten varsin puutteellista.

Kustannusvaikuttavuustiedon lisäksi on tunnistettava ja hyväksyttävä päätöksentekoon vaikuttavat arvot ja eettiset periaatteet. Priorisointi ei voi perustua pelkästään mahdollisimman suuren kansanterveyshyödyn tavoittelulle, koska silloin kysymykset terveydenhuollon oikeudenmukaisesta jakautumisesta yksilötasolla unohtuvat. Vakavien sairauksien kalliiden hoitojen antamatta jättämistä ei pidetä oikeudenmukaisena, vaikka samoilla resursseilla voitaisiin hoitaa useita lievemmin sairaita. Sama kansanterveyshyöty voidaan saavuttaa hyvinkin erilaisin keinoin. Käytännössä tietämyksemme hoitojen ja hoitojärjestelmien kustannusvaikuttavuudesta on aina puutteellista, koska kustannusvaikuttavuus on osittain järjestelmään, aikaan ja moniin kulttuuritekijöihin sidoksissa.

Potilaiden arvoilla ja mielipiteillä on yhä suurempi merkitys terveydenhuollon resursseja jaettaessa. Yksittäiset potilaat voivat arvottaa samankin hoidon varsin eri tavoin, ja potilaan arvoja on kunnioitettava. Resursseja ei pidä jakaa yksinomaan kysynnän perusteella, koska tämä ei aina vastaa potilaiden todellisia tarpeita, eikä siksi tehokkaasti edistä terveyttä.

Ikää priorisointikriteerinä on perusteltu sillä, että nuorempien suosimisella pyritään antamaan heille yhtäläiset mahdollisuudet elää vanhoiksi. Iän käyttämistä priorisointikriteerinä ei kuitenkaan pidetä lääkärin etiikan mukaisena, mikä on todettu esimerkiksi WMA:n Geneven julistuksessa. Joissakin tapauksissa voi olla perusteltua suunnata voimavarat nuorempien hyväksi, kun potilaan ikä korreloi esimerkiksi leikkausriskiin tai mahdollisuuteen hyötyä hoidosta. Potilaan tilanne pitäisi kuitenkin aina huomioida yksilöllisesti, sillä joissakin tapauksissa vanhus voi hyötyä toimenpiteestä enemmän kuin nuorempi ihminen tai vanhukselle voi olla kuntoutumisen kannalta tärkeämpää päästä nopeammin hoitoon kuin nuoremman.

POTILASTAPAUS

Vanhuksen sepelvaltimoiden ohitusleikkauspäätöksessä pitää ottaa huomioon useita tekijöitä. Päätös leikkaamatta jättämisestä voi perustua esimerkiksi siihen että vanhus voi olla liian huonokuntoinen leikattavaksi (lääketieteellinen tosiasia), hän ei halua tulla leikatuksi (potilaan omat arvot) tai kustannusvaikuttavuuden ja oikeudenmukaisuuden periaatteiden mukaisesti sydänkirurgian voimavarat halutaan suunnata toisaalle (ammattikunnan tai yhteisön arvot). Huonokuntoisuus on usein suhteellista, jolloin leikkauspäätös muuttuu siedettävän riskin määrittelemiseksi. Priorisointipäätös tehdään käytännössä ensin – eli päätetään tarjotaanko leikkausta vai ei – ja tämän jälkeen potilas saa arvioida, haluaako hän leikkaukseen.

Priorisointikriteeriksi on ehdotettu myös muun muassa henkilöiden omaa osuutta terveydentilansa heikkenemisessä (tupakoinnista ja liikkumattomuudesta aiheutuvat elintapasairaudet), yhteiskunnalle koituvaa hyötyä työkykyisyyden saavuttamisesta, huollettavien määrää sekä yhteiskunnallista asemaa tai ansioita. Nämä ovat kaikki osaltaan intuitiivisia, mutta tarkemmin tarkasteltuina eettisesti ongelmallisia priorisointiperusteita. Äärimmilleen vietyinä ne johtaisivat sietämättömiin lopputuloksiin. Nykyisin Suomessa käytössä olevan lääkärin valan mukaan lääkäri lupaa täyttää lääkärin velvollisuutensa jokaista kohtaan ketään syrjimättä. Lääkärin ammattietiikkaan ei sovi potilaiden priorisointi muun kuin lääketieteellisen syyn perusteella.

PRIORISOINTI SUOMALAISESSA TERVEYDENHUOLTOJÄRJESTELMÄSSÄ


Suomessa priorisointipäätöksenteko ei ole perinteisesti ollut kovin avointa. Priorisointia on toteutettu muuhun päätöksentekoon verhottuna limittäin useilla eri päätöksenteon tasoilla tarkemmin määrittelemättömien perusteiden ja prosessien tuloksena. Suomessa on kuitenkin joitakin järjestelmätason systemaattisia ja avoimia priorisointijärjestelmiä. Näitä ovat esimerkiksi erikoissairaanhoidon kiireettömän hoidon perusteet, lääkekorvausjärjestelmä, kansallinen rokotusohjelma ja seulontaohjelmat.

Vuodesta 2005 lähtien sosiaali- ja terveysministeriö on määritellyt erikoissairaanhoidon yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Lääkärit käyttävät näitä suosituksia apunaan päättäessään potilaan hoidosta. Näiden suositusten ohella lääkärin tulee ottaa hoitopäätöstä tehdessään huomioon potilaan yksilöllinen elämäntilanne ja hoidon tarve. Lääkäri voi myös poiketa suosituksista perustellusta syystä. Varsin uusi priorisointiin liittyvä prosessi on myös HALO-ohjelma, joka tukee uusien erikoissairaanhoidon menetelmien arviointia ja hallittua käyttöönottoa.

Kansallisella tasolla priorisointilinjauksia joudutaan lähivuosina selkeyttämään. EU:n direktiivi potilaiden liikkuvuudesta velvoittaa Suomen määrittelemään vuoden 2013 loppuun mennessä niin sanotun kansallisen palvelukorin. Palvelukorilla määritellään julkisesti rahoitettavat terveyspalvelut, joihin suomalaiset ovat oikeutettuja.

LÄÄKÄRIN ROOLIT PRIORISOINNISSA

Kun kuilu yhteiskunnan terveydenhuoltoon osoittamien resurssien ja lääketieteen mahdollisuuksien välillä jatkuvasti kasvaa, myös ristiriita suhteessa perinteiseen lääkärin pyrkimykseen hoitaa yksittäiset potilaansa parhaalla olemassa olevalla tavalla kasvaa. Käytännössä lääkäri joutuu toimimaan potilaan parhaaksi niiden resurssien puitteissa, jotka hänen käytettäviinsä on annettu.

Lääkäreillä on terveydenhuollon priorisointipäätösten teossa keskeinen rooli, koska heillä on priorisoinnissa välttämätön lääketieteellisen asiantuntemus. Olennaista on kuitenkin erottaa lääkäri kliinikkona tekemässä yksittäistä hoitopäätöstä ja lääkäri julkisen terveydenhuollon hallinnossa tai asiantuntijatehtävissä. Lääkärillä on velvollisuus tuoda esiin tietämyksensä terveydenhuollossa tarvittavista resursseista ja siitä, mitä erilaisista priorisointipäätöksistä potilaiden kannalta seuraa.

Yksittäisessä hoitopäätöksessä lääkärillä tulee olla kliininen autonomia toimia hoidettavan potilaan parhaaksi yhdessä tämän kanssa neuvotellen – hoitotapahtuman ulkopuolelta määrätyt reunaehdot huomioonottaen. Potilaalla on oikeus saada tietoa käytettävissä olevista hoitovaihtoehdoista, niiden seurauksista ja kustannuksista sekä osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Kun potilas ei priorisoinnin vuoksi voi saada häntä hyödyttävää hoitoa julkisessa terveydenhuollossa, tulee lääkärin informoida asiasta potilasta ja keskustella hänen kanssaan päätöksen hoidollisesta merkityksestä potilaan kohdalla.

POTILASTAPAUS

Psykiatri toteaa, että päivystykseen tulleen potilaan hyvä hoito olisi potilaan ottamista joksikin aikaa osastohoitoon. Osastolla on kuitenkin jo nyt potilaita ylipaikoilla niin, ettei sänkyjä ole vapaana. Teoriassa lääkäri voisi ryhtyä priorisoimaan potilaita niin, että kotiuttaisi sillä hetkellä vähiten osastohoitoa tarvitsevan potilaan. Käytännössä tämä on kuitenkin vaikeaa, joten lääkäri vakuuttaa päivystyspotilaan siitä, että avohoidon toimenpitein hänen sairautensa on tällä kertaa akuutisti hallittavissa. Näin yhteiskunnan eri tasoilla tehdyt priorisointipäätökset konkretisoituvat viime kädessä lääkärin hoitopäätöksessä.

Ylemmällä hallinnollisella päätöksenteon tasolla lääkäri ei yleensä ole päätöksentekijä, vaan toimii useimmiten asiantuntijan roolissa. Monet terveydenhuollon kysymykset ovatkin poliittisia, ja julkisen terveydenhuollon oikeudenmukaisuudesta on viime kädessä vastuussa julkinen valta ja erityisesti demokraattinen päätöksentekojärjestelmä.

Terveydenhuollon priorisointia koskevat päätökset tulisi tehdä niin, että ne ovat mahdollisimman läpinäkyviä ja selkeästi määriteltyjä. Perusteiden ja päätöksentekomenetelmien on oltava yleisesti hyväksyttyjä, oikeudenmukaisia ja julkisia. Kansalaisilla tulee olla oikeus osallistua aktiivisesti priorisointia koskeviin päätöksentekoprosesseihin.

LISÄTIETOJA

Hoitoon pääsyn perusteet. http://www.terveysportti.fi/dtk/hpt/
Priorisointi – terveydenhuollon valinnat. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim r.y:n koolle kutsuman priorisointineuvottelukunnan kannanotto. Duodecim 2000.
Lindqvist M. Terveydenhuollon valinnat – Eettisiä näkökohtia. Duodecim 2004;120(4):381–6.
Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119:993–1000.
Terveysfoorumi 2011 – Terveydenhuollon valinnat. Seminaariraportti.
http://www.terveysportti.fi/kotisivut/docs/f1813512239/terveysfoorumi2011.pdf
Miten terveydenhuollon valinnat pitäisi tehdä? Terveysfoorumilla 11.5.2012 käytyä keskustelua. Suomen Lääkärilehti, Liite 46. 2012.

© Suomen Lääkäriliitto