Eutanasia ja avustettu itsemurha

Eutanasialla tarkoitetaan lääkärin tarkoituksellisesti suorittamaa potilaan surmaamista lääkkeitä antamalla tämän toistuvasta, vapaaehtoisesta ja oikeustoimikelpoisesta pyynnöstä. ”Passiivinen eutanasia” on käsitteenä ristiriitainen eikä sitä tulisi käyttää. Turhien hoitojen välttäminen ja hyödyttömien hoitojen lopettaminen ovat normaali lähtökohta lääkärin työssä. Hoidoista luopuminen ei ole ”passiivista” eutanasiaa siinäkään tapauksessa, että potilas itse päättää luopua hoidoista.

Suomen Lääkäriliitto suhtautuu kielteisesti aloitteisiin eutanasian laillistamisesta. Lääkäriliitto, kuten Maailman lääkäriliitto (WMA), katsoo että lääkärin osallistuminen potilaan aktiiviseen surmaamiseen edes potilaan pyynnöstä on vastoin lääkärin etiikkaa ja keskeisiä arvoja. Palliatiivisen hoidon toteutumisen puutteita ei tule ratkaista eutanasialla.

LÄÄKÄRIN ETIIKAN PERUSARVOT JA EUTANASIA

Elämän kunnioittaminen ja suojeleminen ovat lääkärin etiikan perusarvoja, samoin kuin ihmisarvon kunnioittaminen, vahingoittamisen välttäminen ja kärsimyksen lievittäminen. Nämä on mainittu hieman eri sanoin keskeisissä lääkärin etiikan määritelmissä, kuten lääkärin valassa, lääkärin eettisissä ohjeissa ja Maailman lääkäriliiton Geneven julistuksessa. Lääkärin velvollisuudesta kunnioittaa ihmisarvoa tai lievittää kärsimystä ei seuraa, että lääkärillä olisi velvollisuus auttaa ihmistä kuolemaan. Jo alkuperäinen Hippokrateen vala aikanaan erotti lääkäriprofession niistä toimijoista, joiden tarkoituksena saattoi olla elämän lopettaminen lääkkeellisin keinoin.

Maailman lääkäriliitto on ottanut toistetusti kategorisen kannan sekä eutanasiaa että lääkärin avustamaa itsemurhaa vastaan. Sen mukaan ne ovat ristiriidassa lääketieteen eettisten periaatteiden kanssa ja lääkärien tulisi pidättyä niistä, vaikka ne olisivat maan lakien mukaan sallittuja.

MÄÄRITELMÄT

Eutanasiakeskustelua vaikeuttaa se, että ihmiset käyttävät aiheeseen liittyviä termejä varsin eri tavoin. Alun perin eutanasialla (euthanatos, hyvä kuolema) on tarkoitettu kuolemaa, johon ei liity kärsimyksiä. Nykykäytännössä eutanasia viittaa lääkärin tarkoituksellisesti suorittamaan potilaan surmaamiseen lääkkeitä antamalla tämän vapaaehtoisesta ja oikeustoimikelpoisesta pyynnöstä. Avustetussa itsemurhassa lääkäri (tai kuka tahansa) antaa käytännön apua, mutta varsinaisen kuolemaan johtavan teon tekee potilas itse. Käsite passiivinen eutanasia viittaa hoidosta luopumiseen tai hoidon antamatta jättämiseen silloin, kun toivoa paranemisesta ei enää ole. Käsite on ristiriitainen eikä sitä tulisi käyttää. Turhien hoitojen välttäminen ja hyödyttömien hoitojen lopettaminen ovat normaali lähtökohta lääkärin työssä. Hoidoista luopuminen ei ole ”passiivista” eutanasiaa siinäkään tapauksessa, että potilas itse päättää luopua hoidoista. Eutanasiassa toiminnan päämäärä ja teon tarkoitus on potilaan kuolema. Hyödyttömien hoitojen lopettamisessa päämääränä ei ole potilaan kuolema, vaan hoidoista koituvan epämukavuuden ja kuolinprosessin pitkittymisen välttäminen. Ajatuseroa kuvaa käsitepari kuoleman tuottaminen – kuoleman salliminen.

Käytännön työssä lääkäri joutuu tilanteisiin, joissa hänen täytyy arvioida, mikä on hoitotoimien vaikutus potilaan elämän pituuteen. Saattohoitopäätökseen saattaa liittyä luopuminen hoidoista, joilla olisi vain elämää pitkittävä tarkoitus, mutta ei parantavaa vaikutusta, nesteytys mukaan lukien. Tällaiset päätökset eivät ole eutanasian toteuttamista. Palliatiivisessa hoidossa lääkkeellä voi olla niin sanottu kaksoisvaikutus eli se sekä lievittää kipua että lyhentää elämää. Hoidollisia lääkeannoksia käytettäessä tällöin ei ole kyse eutanasiasta, vaikka elämä jossakin määrin lyhenisikin. Palliatiivinen sedaatio (potilaan tajunnan tason laskeminen lääkkeillä tilanteessa, jossa kipuja ei muuten saada hallintaan ilman tavoitetta lyhentää elämää, ks. Saattohoito) on Käypä hoito-suosituksen mukainen hoitomahdollisuus elämän loppuvaiheessa, jos oireita ei saada muin keinoin hallintaan.

LAINSÄÄDÄNTÖÄ

Suomessa laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) antaa potilaalle oikeuden kieltäytyä hänelle suunnitelluista tai jo aloitetuista hoidoista. Potilaan itsemääräämisoikeus on vahvimmillaan hoidosta kieltäytymisessä, eikä se anna potilaalle mahdollisuutta vaatia tiettyä hoitoa tai tutkimusta. Potilas ei voi siten vaatia eutanasian toteuttamista. Potilaan elämän päättäminen kuuluu Suomen rikoslain mukaan rangaistaviin tekoihin tappo- tai surma-nimisenä rikoksena.

KÄYTÄNTÖ ALANKOMAISSA

Eutanasia ei ole tiettyjen edellytysten vallitessa rangaistavaa mm. Alankomaissa, Belgiassa ja Luxemburgissa. Alankomaiden lainsäädännössä edellytetään, että potilaan elämä on sietämätöntä kärsimystä ilman toivoa parantumisesta. Hollannin lääkäriliitto on antanut tästä vuonna 2011 soveltamisohjeen, jossa se katsoo, että kärsimys voi muodostua moniulotteisesta kokonaisuudesta, jossa tulee olla ainakin yksi lääketieteellinen osatekijä. Psykososiaalinen ja eksistentiaalinen kärsimys luetaan lääketieteelliseksi syyksi ja tällaisia voivat olla myös mm. kuulo- ja näkö- sekä liikkumisvaikeudet, kaatumiset, vuoteen omaksi jääminen, heikkous ja ekshaustio. Lain mukaan ehdoton edellytys eutanasialle on oikeustoimikelpoisen potilaan vapaaehtoinen, toistuva ja selkeä pyyntö. Hollantilaisessa käytännössä prosessin lähtökohtana on siis se, millaisena henkilö itse kokee kärsimyksensä. Lääkärin on lisäksi todettava potilaan ennuste toivottomaksi. Perusteiksi käytettyjen syiden joukko on laajentunut Alankomaissa lainsäädännön voimassaolon aikana mm. siksi, että Hollannin lääkäriliiton ohjeistus eutanasian käytöstä on laajentunut. Hollantilaisilla lääkäreillä ei ole velvollisuutta toteuttaa eutanasiaa, eikä hoitajilla ole velvollisuutta avustaa siinä. Eutanasiapyynnöistä vajaa puolet johtaa eutanasian toteuttamiseen.

MIKSI EUTANASIAA KANNATETAAN?

Suuri osa maallikoista kannattaa kyselytutkimuksissa eutanasiaa. Taustalla on pelko elämän loppuvaiheen kivuista ja kärsimyksistä, toimintakyvyn menettämisestä sekä elämän arvottomuuden kokemuksesta. Kyselyt on yleensä tehty terveille ihmisille eikä kuolemaa lähestyville tai sitä haluaville potilaille. Potilaan oma näkemys elämänsä laadusta onkin syytä erottaa läheisten tai terveydenhuollon ammattihenkilöiden näkemyksistä. Näkemykset elämän laadusta saattavat poiketa toisistaan merkittävästi, kuten lähes kommunikaatiokyvyttömien ALS-potilaiden tutkimuksissa on todettu: Potilaat itse näkivät elämänsä mielekkäänä tilanteessa, missä muut eivät sitä enää nähneet.

Kuolintoiveet liittyvät paljolti potilaiden persoonallisuuteen ja aiempiin elämänvaiheisiin ja -kokemuksiin. Toiveet hyvästä hoidosta ja tunne kuulumisesta johonkin näyttäisivät olevan kuolintoivetta vähentäviä tekijöitä.

EUTANASIAA PUOLESTA JA VASTAAN

Psykologisten, maailmankatsomuksellisten ja tunneperäisten syiden
lisäksi eutanasiakeskustelussa keskeisiä ovat seuraavat argumentit:

  • Ihmisen itsemääräämisoikeus suhteessa kuolemasta päättämiseen
  • Kärsimyksen lievittäminen, ihmisarvon ja elämän kunnioittaminen
  • Eutanasian kriteerien määrittely ja todellinen tarve
  • Laillistamisen muut vaikutukset.

Oikeus päättää omista asioistaan on tärkeä oikeus, jonka vahvuutta eutanasiakeskustelussa testataan. Jos itsemääräämisoikeus katsotaan ratkaisevaksi periaatteeksi, ei ole perusteita asettaa eutanasialle muita rajoituksia kuin päätöksentekokyky. Ei voida esimerkiksi vaatia, että ihmisen pitäisi sairastaa vakavaa sairautta tai kärsiä saadakseen kuolla. Ei myöskään ole itsemääräämisoikeuden näkökulmasta perusteltua, että muut ihmiset – käytännössä lääkärit – päättäisivät, milloin ihmisen kärsimys on riittävää eutanasian saamiseksi.

Itsemääräämisoikeuden rajat tulevat vastaan viimeistään koskettaessaan muiden ihmisten oikeuksia ja velvollisuuksia. Kuolema ei ole pelkästään yksilön oma valinta eikä asia, vaan laajasti hänen ympäristöään ja yhteiskuntaa koskettava, monin tavoin säädelty ja syvällisiä kulttuurisia arvoja koskettava kysymys. Lisäksi oikeus eutanasiaan sisältää aina jollekulle – käytännössä lääkäreille – velvollisuuden tuottaa kuolema. Ihmisen vapautta päättää omasta kuolemastaan ei voi pitää niin vahvana oikeutena, että se asettaisi muille velvollisuuksia auttaa tässä. Perusteltaessa eutanasian laillistamista itsemääräämisoikeuden vuoksi on lisäksi otettava huomioon, että Suomessa on kielletty tai rajoitetaan monia yksilön omaa terveyttä vaarantavia asioita. Itsemääräämisoikeutta edistettäessä olisi eettisesti perusteltua olla johdonmukainen, eikä edistää vain tiettyjen ryhmien arvoihin sopivia valintoja.

Ihmisarvo ja oikeus ihmisarvoiseen elämään ovat tärkeitä perusoikeuksia. Lääkärin velvollisuudesta lievittää kärsimystä ja kunnioittaa ihmisarvoa ei kuitenkaan seuraa velvollisuutta suorittaa eutanasiaa. Tämän kanssa ristiriidassa olevia arvoja ovat elämän kunnioittaminen ja vahingoittamisen välttäminen, joiden mukaan lääkärin tulee etsiä muita keinoja auttaa potilasta ja lievittää kärsimystä.

Eutanasian laillistamisen tueksi esitetään vaikeita, sekä potilaan että lääkärin eutanasiatoiveet hyvin ymmärrettäviksi tekeviä kohtaloita. Ihmisarvoisen elämän ylläpitäminen elämän loppuvaiheessakin on tärkeä oikeus, joka ei käytännössä aina toteudu. Eutanasiaa ei tule sallia ratkaisuksi siihen, ettei yhteiskunta saa taattua kaikille ihmisarvoista elämää mm. saattohoidon ja hoivan puutteiden vuoksi.

Eutanasian laillistamista vastustetaan sillä, että sen seuraukset voivat olla ennalta arvaamattomia. Jos yhteiskunta hyväksyy jäsentensä tappamisen missään olosuhteissa, on riskinä kehityksen jatkuminen ja laajeneminen. Kun puhutaan eutanasian hyväksyttävyydestä tai laillistamisesta on välttämätöntä määritellä, minkälaisten kriteerien ja kenen arvojen mukaan riittävän kärsimyksen perusteella eutanasiaan suostutaan. Tämä vaikuttaa keskeisesti siihen, kuinka suurelle joukolle eutanasia halutaan mahdollistaa. Eutanasian laillistamisen vaikutuksia potilaiden luottamukselle lääkäreihin on vaikea arvioida. Samoin vaikutukset lääkäriprofession ammatti-identiteetille ovat vaikeasti ennakoitavia, jos omaksutaan käsitys kuolemasta kärsimyksen ratkaisijana terveydenhuollossa ja kevennetään suhtautumista lääkärin velvollisuuteen kunnioittaa elämää.

AVUSTETTU ITSEMURHA

Lääkäriavusteisessa itsemurhassa lääkäri antaa apua henkilölle tämän vapaaehtoisesta ja kompetentista pyynnöstä itsemurhan suorittamiseksi saattamalla lääkkeitä yms. henkilön käyttöön, jotta tämä voi itse ottaa ne. Monet edellä käsitellyt eutanasiakeskustelun kysymykset ovat samoja avustetusta itsemurhasta puhuttaessa. Itsemurhan avustaminen ei ole lähtökohtaisesti Suomessa rangaistavaa, koska sitä ei ole erikseen kriminalisoitu eikä itsemurha ole lain vastaista. Oikeuskäytäntöä ei kuitenkaan juuri ole, joten potilaan päätöksentekokyvyllä tai muilla tekijöillä voi olla asian kannalta merkitystä.

LOPUKSI

Suomen Lääkäriliitto vastustaa eutanasian laillistamista. Lääkäriliitto vastustaa myös sitä, että lääkärit ammattikuntana velvoitettaisiin tekemään toimenpiteitä, joiden ensisijaisena tarkoituksena on potilaan kuoleman jouduttaminen. Lääkäriliitto ei ole katsonut itsemurhan avustamisen kieltämistä Suomessa tarpeelliseksi. Itsemurhan avustamisen kriminalisointi voi myös johtaa ongelmallisiin tulkintatilanteisiin ja riskeihin mm. itsemurhan tehneen läheisten kannalta.

Eutanasiakeskustelu koskee monia ihmisenä olemisen ja lääkärinä toimimisen peruskysymyksiä ja -arvoja. Vaikka eutanasiatoiveita voi hyvin ymmärtää, ei eutanasian laillistamiselle Suomessa ole riittäviä eettisiä perusteita eikä käytännön tarvetta. Surmaamisen salliva lainsäädäntö olisi periaatteellisesti merkittävä arvomuutos ja avaisi ennakoimattomia kehityskulkuja. Lääkäreiden tehtävänä on käyttää nykylääketieteen mahdollisuuksia kärsimyksen hoitoon, eikä hoitojärjestelmän puutteita tule korjata eutanasian avulla. ?

LISÄTIETOJA

Euroopan ihmisoikeussopimus. http://www.finlex.fi/fi/sopimukset/sopsteksti/1999/19990063
Euroopan neuvosto. Resolution 1859(2012): Protecting human rights and dignity by taking into account previously espressed wishes of patients. http://assembly.coe.int/Main.asp?link=/Documents/AdoptedText/ta12/ERES1859.htm
Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J ym. Eutanasia ja lääkäriavusteinen itsemurha:
EAPC:n eettisten kysymysten työryhmän näkemys. Suomen Lääkärilehti 2005;40:4028–31.
Hänninen J. Eutanasia. Duodecim 2011;127:793–9.
Leinonen P. Parempi kuolema. Suomen Lääkärilehti 2001;56(38):3801.
Louhiala P, Hänninen J. Eutanasia ja itsemääräämisoikeus. Duodecim 2006;122:2060–1.
Maailman lääkäriliiton (WMA) kannanotot: Declaration on Euthanasia 1987, Statement on Physician-Assisted Suicide 2005,
Resolution on Eutahanasia 2002, Declaration on Venice on Terminal Illnes 2006. www.wma.net
Onwuteaka-Philipsen B, Brinkman-Stoppelenburg A, Penning C ym. Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990 to 2010: A repeated cross-sectional survey. The Lancet 2012;(380):908–15.

© Suomen Lääkäriliitto