Suora itsetuho sisältää itsemurha-ajatukset, itsemurhayritykset ja itsemurhan, jotka kaikki voidaan tulkita saman prosessin eri vaiheiksi. Itsemurhayritystä yleensä edeltää itsemurhan ajattelu ja usein myös sen suunnittelu. Itsemurha-ajatukset ovat yllättävän yleisiä. Väestöstä 10–20 prosentilla arvioidaan vuoden aikana olevan itsemurhaan liittyviä ajatuksia. Niistä etenee yritykseksi vain noin kymmenesosa. Itsemurhaa yrittäneistä itsemurhan tekee seuraavan vuoden kuluessa vain yksi sadasta ja koko elämänsä aikana yksi kymmenestä. Puolet kaikista itsemurhan tehneistä ei ole yrittänyt itsemurhaa aiemmin, vaan kuolema seuraa jo ensimmäistä yritystä. Itsetuhoisuuden ja siihen liittyvän itsemurhavaaran kliininen arvio on tärkeä mutta samalla haastava osa normaalia lääkärin työtä. Lasten ja nuorten itsetuhokäyttäytyminen on tärkeää tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja siihen pitää puuttua nopeasti.

Itsemurha on osa laajempaa itsetuhokäyttäytymisen käsitettä. Epäsuoraa itsetuhoa on kaikki sellainen käyttäytyminen, johon liittyy itsetuhon riski tai josta seuraa pitkän ajan kuluessa merkittävää terveydellistä haittaa. Riskikäyttäytyminen kuuluu ihmisten arkipäivään, joten itsetuhoisuuden käsite on nähtävä suhteellisena. Tällaista käyttäytymistä on esimerkiksi keskeisten terveyttä ylläpitävien lääketieteellisten hoitojen laiminlyönti tai runsas alkoholin käyttö. Itsensä viiltely on jo suorempaa itsetuhoista käyttäytymistä. Toisaalta hyvin tapaturma-alttiita harrastuksia tuskin voi lukea itsetuhokäyttäytymiseksi. Lääkärin tehtäviin kuuluu potilaan huomion kiinnittäminen lääketieteellisesti tunnettuihin riskeihin. (Ks. Terveyden edistäminen ja terveysneuvonta)

TAUSTALLA USEIN MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖ

Lähes kaikilla itsemurhan tehneillä on taustalla mielenterveyden häiriö, useimmiten depressio (2/3) ja hyvin usein päihdehäiriö (1/3), persoonallisuushäiriö (1/3) tai psykoosi (1/4). Itsemurhan tehneistä puolet on ollut päihteiden vaikutuksen alaisena. Iäkkäillä itsemurhan tehneillä henkilöillä on lisäksi usein vakava tai krooninen ruumiillinen sairaus. Itsemurhavaarassa olevien – erityisesti depressiopotilaiden – terveydentilan puutteelliseen diagnostiikkaan ja hoitoon on kiinnitetty vakavaa huomiota.

Tutkimukset osoittavat, että itsemurhan tehneen tilanne juuri ennen itsemurhaa on useimmiten ollut kaoottinen ja hallitsematon. Vaikka tekoon liittyy suunnitelmallisuutta, ei suunnitelmallisuus ulkopuolisen arvion mukaan useimmiten ole rationaalisuutta, vaan vahvasti depressiivisen mielialan ja muiden voimakkaiden tunteiden tai realiteettitestauksen vääristymien sävyttämää. Niin sanottu rationaalinen itsemurha on harvinainen tapahtuma. Useimmat itsemurhaa aiemmin yrittäneet eivät toista yritystään.

Lääkärin etiikan perusperiaatteisiin kuuluu elämän kunnioittaminen. Jokaisella ihmisellä on oikeus elämään ja jokaisella on myös oikeus saada apua, jos elämä on uhattuna. Lääkärin on huomioitava potilaan itsetuhoisuuden mahdollisuus, ja selkeään itsemurhavaaraan on puututtava.

Suomalaisen lainsäädännön mukaan itsemurhavaara ei sinänsä mahdollista tahdosta riippumatonta psykiatrista hoitoa. Tahdosta riippumattoman hoidon edellytyksenä on samanaikainen psykoottisuus, eli selvä todellisuudentajun vääristyminen. Tätä on kuitenkin usein vaikea arvioida esimerkiksi päivystyksessä. Voi olla perusteltua lähettää itsetuhoinen potilas M1-lähetteellä sairaalaan, jos herää epäily, että hänellä on psykoosi. Alle 18-vuotias itsemurhavaarassa oleva potilas, jolla on lisäksi vakava, mutta ei välttämättä psykoottinen mielenterveyden häiriö, voidaan määrätä tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon.

Lääkärin on aina otettava huomioon itsemurhariski, kun hän määrää itsetuhoiselle potilaalle lääkkeitä. Vaarallisten itsemurhavälineiden ja -menetelmien saatavuutta on pyrittävä muutenkin rajoittamaan. Ampuma-aselaki (1/1998) ja -asetus (145/1998) edellyttävät, että lääkäri ilmoittaa poliisille henkilöstä, joka on 1) todettu mielentilatutkimuksessa, vaarallisuusarviossa tai muussa oikeuspsykiatrisessa tutkimuksessa itselleen tai toiselle vaaralliseksi; tai 2) itsemurhayrityksen vuoksi otettu tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon ja lääkäri tämän hoidon aikana tehdyn arvion perusteella katsoo hänen olevan sopimaton pitämään hallussaan ampuma-asetta, aseen osaa, patruunoita tai erityisen vaarallisia ammuksia.(Ks. Salassapitovelvollisuus ja sen poikkeukset)

Itsemurhavaara on usein poissulkukriteerinä lääketieteellisten interventiotutkimusten potilasvalinnoissa. Tämä koskee etenkin depressiotutkimuksia. Niissä lumelääkkeitä saaneiden itsemurhavaaran ei ole kuitenkaan havaittu suurentuneen verrattuna aktiivilääkettä saaneisiin, jos vakavassa itsemurhavaarassa olevat on jätetty tutkimuksen ulkopuolelle. Siten itsemurha-ajatukset sinänsä eivät ole ehdoton este pätevän suostumuksen antamiselle ja tällaiseen tutkimukseen osallistumiselle.

Oikeus elämään on vahva ihmisoikeus, jota yhteiskunta on velvollinen tukemaan ja suojaamaan silloinkin, kun ihminen itse ei sen arvoa näe. Se, että ihminen riistää henkensä, koskettaa koko yhteisöä. Jo itsemurhan uhka ja itsemurhayritys vaikuttavat voimakkaasti omaisiin ja muihin ihmisiin. Itsemurhaa suunnitteleva ei aina kykene ymmärtämään, että teko on peruuttamaton, että siihen kuolee ja että se haavoittaa myös muita. Lääkärit ovat ammattikuntana lähimpänä itsemurhariskille alttiita ihmisiä, ja lääkäreiden on kehitettävä taitoja, joilla he tunnistavat ja hoitavat näitä henkilöitä.

ITSEMURHIEN EHKÄISY

Itsemurhien ehkäisy on hyväksytty Suomessa terveydenhuollon yleiseksi tavoitteeksi. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) verkkosivuille on koottu työkaluja itsemurhien ehkäisyyn esimerkiksi kouluissa ja työpaikoilla. Yleisten itsemurhan ehkäisyä koskevien ohjeiden mukaan toimenpiteitä pitää kohdistaa väestöön (yleinen ennaltaehkäisy, valistus), suuririskisiin väestöryhmiin (valikoiva ennaltaehkäisy, masennuksen tunnistaminen) ja itsetuhoisiin henkilöihin (kohdistettu ennaltaehkäisy, hoidon parantaminen).

Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisema kansallinen mielenterveysstrategia ja itsemurhien ehkäisyohjelma vuosille 2020–2030 sisältää 36 ehdotusta toimenpiteiksi itsemurhakuolemien estämiseksi Suomessa. Toimenpiteet koskevat asenteisiin vaikuttamista, itsemurhakeinoihin vaikuttamista, varhaistuen tarjoamista, riskiryhmien tukemista, hoidon kehittämistä, mediaosaamisen lisäämistä sekä tietoperusteisuuden ja tutkimuksen vahvistamista.

LISÄTIETOJA
Duodecim. Käypä hoito. Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito. https://www.kaypahoito.fi/hoi5012
Kansallinen mielenterveysstrategia ja itsemurhien ehkäisyohjelma vuosille 2020-2030. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2020:6. http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/162053/STM_2020_6.pdf?sequence=4&isAllowed=y
Masentunut nuori – Miten tunnistan, arvioin ja hoidan perustasolla? Suomen Lääkärilehti 2019;74:1415–20. Katsaus¬artikkeli 31.5.2019, 22/2019
Solin P, Partonen T. Tunnista itsemurhan vaara! Duodecim 2017;133(15):1405-10.
Suomalainen L, Seilo N, Haravuori H, Marttunen M. Nuoren viiltely ja muu itsetuhoinen käyttäytyminen. Duodecim 2018;134(8):857-64.
Tamminen T. Lapsen masennus. Duodecim 2010;126(6):627-33.
Työkaluja itsemurhien ehkäisyyn: https://thl.fi/fi/web/mielenterveys/mielenterveyden-edistaminen/itsemurhien-ehkaisy/tyokaluja-itsemurhien-ehkaisyyn