Maailman terveysjärjestön arvion mukaan joka kolmas kuoleva potilas tarvitsee palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa elämänsä loppuvaiheessa. Arviolta yhtä moni tarvitsee palliatiivista hoitoa jo ennen elämänsä viimeistä vuotta.

Saattohoito on kuolevan potilaan hoitoa, eli kuolemaa lähestyvän potilaan hoitamista elämän viimeisinä viikkoina tai päivinä. Saattohoitovaiheessa ennusteeseen ei voida vaikuttaa hoidollisilla toimenpiteillä. Kuolema nähdään elämän normaalina päätepisteenä. Tarkoituksena ei ole pidentää eikä lyhentää elämää, vaan auttaa potilasta elämään kuolemaan saakka niin hyvää elämää kuin mahdollista. Läheisiä autetaan sopeutumaan, ja heille tarjotaan tukea vielä potilaan kuoleman jälkeen. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti huomioiden potilaan ja läheisten tarpeet ja toiveet, niin että potilas voi säilyttää arvokkuutensa ja itsenäisyytensä loppuun asti.

Saattohoidossa huomio suunnataan kuolevan potilaan kannalta merkityksellisiin asioihin, kuten oireiden ja kärsimyksen lievitykseen, jäähyväisten jättämiseen ja henkiseen tukeen. Hoidon tavoite on potilaan ja hänen läheistensä paras mahdollinen elämänlaatu. Saattohoitoon ja potilaan kuolemaan liittyy menetyksestä johtuvaa surua ja suruprosessiin monenlaisia tunteita. Psykososiaalinen ja eksistentiaalinen tuki ovat oleellinen osa saattohoitoa kivun ja muiden fyysisten oireiden hallinnan lisäksi. Mitä lähemmäksi kuolema tulee, sitä vahvemmin eksistentiaaliset kysymykset elämän tarkoituksesta ja merkityksellisyydestä nousevat esiin. Läsnäolon ja vuorovaikutuksen merkitys korostuu. Tukea tarvitsevat myös potilaan läheiset. Heidän jaksamisestaan on hyvä huolehtia vielä potilaan kuoleman jälkeen.

Jotta saattohoitoa voidaan toteuttaa, lääkäreiden on tunnistettava lähestyvä kuolema. Kuolevan potilaan toimintakyky on usein merkittävästi heikentynyt, ja lähestyvän kuoleman merkit ovat jo nähtävissä elintoimintojen hiipuessa. Jos sairaus etenee hiljalleen, osa potilaista säilyttää toimintakykynsä kohtalaisena hyvin lähelle kuolemaa. Silloin kuolema saattaa tulla läheisille yllätyksenä. Myös sairauteen liittyvät äkilliset komplikaatiot saattavat aiheuttaa kuoleman niin, että aika saattohoitoon valmistautumiseen jää lyhyeksi. Elämän loppuvaiheen hoidosta on siksi hyvä keskustella jo etenevän sairauden varhaisemmassa vaiheessa. Kun elämän loppuvaiheen ennakoiva suunnitelma tehdään ajoissa, potilaalla ja läheisillä on enemmän aikaa varautua lähestyvään kuolemaan. Suunnitelma myös mahdollistaa potilaan toiveiden huomioon ottamisen saattohoidossa.

HOITOLINJAT

Hoitolinjalla määritellään hoidon ensisijainen tavoite. Se voi olla sairauden parantaminen, kroonisen sairauden etenemisen jarruttaminen ja tautitilanteen vakauttaminen, palliatiivinen hoito tai saattohoito. Hoitolinjan on oltava lääketieteellisesti perusteltu, mutta myös potilaan arvoja ja toiveita on kuultava.

Hoitolinjaukseen kuuluu aina hoitolupaus. Linjauksen mukaisen hoidon lisäksi se sisältää hoidon rajaukset, eli hyödyttömien tai vain kärsimystä lisäävien hoitojen välttämisen. On hyvä miettiä, edistääkö suunniteltu hoito tai tutkimus hoidon tavoitteita.

Suuri osa pitkäaikaissairauksien hoidosta on taudin etenemistä hidastavaa tai vakauttavaa. Perussairauden hoitoon varhain integroitu palliatiivinen hoito parantaa potilaiden elämänlaatua ja auttaa hyväksymään elämän rajallisuuden. Tämä helpottaa myöhemmin siirtymistä laaja-alaiseen palliatiiviseen hoitoon ja saattohoitoon.

Palliatiivinen hoitolinjaus on ajankohtainen, kun taudin kulkuun ja jäljellä olevan elinaikaan ei voida enää merkittävästi vaikuttaa perussairauden hoidolla ja sairaus heikentää potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua. Hoidossa keskitytään lievittämään oireita ja vaalimaan elämänlaatua. Olennainen osa palliatiivista hoitoa on varautuminen elämän loppuvaiheeseen. Tämä edellyttää elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelmaa. Palliatiivinen hoito ei sinällään ole sidottu jäljellä olevan elinajan ennusteeseen. Tämä erottaa sen saattohoidosta.

Saattohoitopäätöksellä tai –linjauksella kuvataan palliatiivisen hoitolinjan loppuvaihetta, jossa kuoleman odotetaan tapahtuvan lähipäivinä tai -viikkoina. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon raja on siten liukuva.

SAATTOHOITOPÄÄTÖS

Saattohoitopäätös on tärkeä lääketieteellinen päätös, joka on tehtävä potilaslain mukaisesti yhteisymmärryksessä potilaan tai hänen laillisen edustajansa, lähiomaisensa tai muun läheisen kanssa. Viime kädessä päätöksen tekee potilasta hoitava lääkäri tai useampi lääkäri yhdessä. Potilaan tai hänen edustajansa on oltava tietoinen päätöksen perusteista ja seuraamuksista. (Ks. Itsemääräämisoikeus ja sen poikkeukset, Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet)

Saattohoidosta sovitaan yhdessä potilaan ja läheisten kanssa hoitoneuvottelussa. Siihen voi osallistua moniammatillinen ryhmä. Saattohoitopäätös, hoitoneuvottelun sisältö ja osallistujat kirjataan potilasasiakirjoihin. Saattohoitopäätöksen yhteydessä tehdään yksilöllinen elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma eli saattohoitosuunnitelma yhdessä potilaan ja läheisten kanssa. Siinä otetaan huomioon potilaan tarpeet ja yksilölliset toiveet. Saattohoitopäätös ja -suunnitelma antaa potilaalle ja läheisille mahdollisuuden vaikuttaa elämän loppuvaiheen hoitoon ja valmistautua lähestyvään kuolemaan. Se myös ohjaa ammattilaisia antamaan kuolevalle potilaalle hänelle kuuluvan erityishuomion. Mitä aikaisemmin päätös tehdään, sitä paremmin suunniteltu hoito voidaan toteuttaa potilaan toivomalla tavalla ja hänen toivomassaan paikassa. Myös jäähyväisille jää aikaa.

Pelkkä ”ei elvytetä” -päätös (DNR, DNAR) tai muut hoidonrajaukset eivät korvaa saattohoitopäätöstä, vaikka elvytyksestä pidättäytyminen sisältyykin päätökseen. Saattohoitopäätökseen kuuluu hoidonrajauksien lisäksi olennaisena osana elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelma.

Potilaiden ja läheisten suhtautuminen lähestyvään kuolemaan ja saattohoitoon vaihtelee. Elämän päättyminen voi olla vaikea hyväksyä. Saattohoitopäätöksen tekeminen voi olla haastavaa, jos potilaalla, läheisillä ja hoitavalla taholla on eriävä näkemys hoidon tavoitteesta. Potilas ja läheiset saattavat tarvita aikaa päätöksen hyväksymiseen. Päätös voi edellyttää toistuvia keskusteluja. Päätöksen lopullisuus voi myös herättää epävarmuutta lääkärissä. Tällöin keskustelu toisen lääkärin ja hoitotiimin kanssa voi olla avuksi. Lääkärin kokemus ja koulutus auttavat saattohoitopäätöksen tekemisessä.

PALLIATIIVINEN SEDAATIO

Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan potilaan tietoisuuden alentamista lääkkeellisin keinoin. Sedaatio voi olla ajoittaista ja sen syvyys voi vaihdella tai se voi olla yhtenäistä aivan elämän loppuvaiheessa. Toimenpiteen tavoitteena on lievittää sellaista sietämätöntä kärsimystä, jota ei voida lievittää muilla hoitokeinoilla. Sillä ei pyritä jouduttamaan potilaan kuolemaa. Ennen sedaatiota on konsultoitava palliatiiviseen hoitoon perehtynyttä tahoa muista mahdollisista keinoista lievittää potilaan kärsimystä. Palliatiivisesta sedaatiosta on keskusteltava etukäteen potilaan ja hänen läheistensä sekä hoitotiimin kanssa, jotta kaikki ymmärtävät, mihin sillä pyritään ja miten se toteutetaan. Sedaation aikana on huolehdittava potilaan hyvästä perushoidosta. Kun sedaatio on aloitettu, on hyvä viipymättä keskustella läheisten kanssa sen tarkoituksesta ja perusteista.

SAATTOHOITOON LIITTYVÄT SÄÄDÖKSET

Suomessa saattohoidon ohjauksen perustana voidaan pitää Lääkintöhallituksen vuonna 1982 sairaanhoitolaitoksille antamia ohjeita terminaalihoidosta. Vaikka ohjeet kumottiin jo 1990-luvun alussa, niiden periaatteet ovat edelleen ajankohtaisia. Ohjeissa korostetaan kuolevan ihmisen saattohoidon inhimillisyyttä ja tarpeettomien hoitotoimien välttämistä sekä potilaan mahdollisuutta elää elämänsä loppuvaihe ilman vaikeita oireita tai kipuja haluamassaan ympäristössä ja läheistensä seurassa. Ohjeissa painotetaan potilaan toivomusten huomioon ottamista ja sitä, ettei häntä pidä jättää yksin, ellei hän itse ole niin toivonut. Hoitopaikan valinnassa korostetaan potilaan oikeutta valita koti- ja sairaalahoidon välillä.

Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta (ETENE) on vuonna 2003 antanut suositukset saattohoidosta ja sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut saattohoitosuosituksen vuonna 2010.

Valtioneuvoston asetuksessa erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (582/2017) velvoitetaan viisi yliopistollista sairaalaa ylläpitävää sairaanhoitopiiriä huolehtimaan vaativan palliatiivisen ja saattohoidon tehtävistä sekä palliatiivisen ja saattohoidon suunnittelusta ja yhteensovittamisesta alueellisesti. Yliopistosairaaloille keskitettyihin tehtäviin kuuluu lisäksi lasten ja nuorten saattohoidon ja palliatiivisen hoidon toteutussuunnitelman laatiminen.

Joulukuussa 2019 julkaistiin sosiaali- ja terveysministeriön suositus palliatiivisen hoidon palveluiden tuottamisesta ja laadun parantamisesta Suomessa. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019 -julkaisussa määritetään palliatiivisen hoidon ja saattohoidon palvelurakenne ja -ohjaus. Palliatiivisesta hoidosta ja saattohoidosta on myös julkaistu Käypä hoito -suositus (päivitetty 2019).

Euroopan neuvosto on antanut vuonna 2003 jäsenvaltioille suosituksen, miten palliatiivinen hoito ja saattohoito tulisi järjestää. Suositus painottaa palliatiivisen hoidon kansallisia suunnitelmia ja hoidon integroimista muuhun terveydenhuoltojärjestelmään tasa-arvoisen hoitoon pääsyn turvaamiseksi. Suosituksissa korostetaan tarvelähtöistä hoidon porrastusta ja monipuolista palveluvalikoimaa, kuten kotiin vietäviä palveluja, joilla mahdollistetaan kotisaattohoito, sekä ammattilaisten opetusta ja koulutusta. Euroopan neuvosto laati vuonna 2018 palliatiivisen hoidon järjestämisestä kannanoton, jossa korostetaan lainsäädännöllisiä toimenpiteitä palliatiivisen hoidon turvaamiseksi jäsenvaltioissa.

Maailman terveysjärjestö on antanut samansuuntaiset suositukset vuonna 2014. Järjestö korostaa palliatiivisen hoidon asemaa terveydenhuollon ydintoimintana ja ammattilaisten opetuksen ydinosana. Molemmissa suosituksissa nostetaan esiin palliatiivisen hoidon rooli kroonisten etenevien sairauksien varhaisemmassa vaiheessa perussairauden hoidon rinnalla jo ennen elämän loppuvaihetta.

Sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijatyöryhmä selvittää elämän loppuvaiheen hyvää hoitoa, itsemääräämisoikeutta sekä saattohoitoa ja eutanasiaa koskevia sääntelytarpeita. Tarvittaessa työryhmä antaa selvitystyön pohjalta eduskunnalle ehdotukset lainsäädännön muutoksiksi. Sen määräaika päättyy kesäkuun lopussa 2021.

LISÄTIETOJA
Alueellinen kartoitus ja ehdotuksia laadun ja saatavuuden parantamiseksi Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon tila Suomessa. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:14.
Hyvä saattohoito Suomessa. Asiantuntijakuulemiseen perustuvat saattohoitosuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:6. http://www.stm.fi/julkaisut
Juho Lehto, Elisa Marjamäki ja Tiina Saarto. Elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma. Duodecim 2019;135(4):335-42.
N. I. Cherny. ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii143–iii152, 2014.
Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. 2019.
Saattohoito – Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan muistio. ETENE-julkaisuja 8 (2003). ISBN 952-00-1435-7. http://www.etene.fi/aineistot/julkaisut
Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon järjestäminen. Työryhmän suositus osaamis- ja laatukriteereistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmälle. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:44.
Mattila K-P. Hyvä saattohoito ja kärsimyksen kohtaaminen. Suomen Lääkärilehti 2017;14:917-18.
Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organization of palliative care - Council of Europe https://www.coe.int/t/dg3/health/Source/Rec(2003)24_en.pdf
Resolution 2249 (2018): The provision of palliative care in Europe. Parliamentary Assembly - Council of Europe  http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=25214&lang=en
Suositus palliatiivisen hoidon palveluiden tuottamisesta ja laadun parantamisesta Suomessa. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2019:68.
WHO, World Health Assembly resolution WHA67.19(2014) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/en
Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2019:2.