POIKIEN YMPÄRILEIKKAUKSIA KOSKEVAA LAINSÄÄDÄNTÖ-TARVETTA SELVITTÄNEEN TYÖRYHMÄN MUISTIO: SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖN TYÖRYHMÄMUISTIO 2003:39

Suomen Lääkäriliitto ja erityisesti sen eettisten periaatekysymysten valiokunta on perehtynyt poikien ympärileikkausta selvittäneen työryhmän muistioon ja sen taustamateriaalina olevaan selvitykseen kansainvälisistä ja kotimaisista käytännöistä poikien ympärileikkauksessa. Lääkäriliitto tarkastelee kysymystä poikien ympärileikkauksesta ensisijaisesti lääketieteen etiikan näkökulmasta ottaen samalla huomioon toimenpiteeseen liittyvät lainsäädännölliset ja sosiaaliset näkökohdat.

Lääkäriliitto lausuu muistiosta kohteliaimmin seuraavaa:

Suomen Lääkäriliitto esittää, että ehdotettua lakia ympärileikkauksesta ei annettaisi.

Lakiluonnos on ristiriidassa lääkärin etiikan ja Suomen perustuslain turvaaman yksilön koskemattomuuden kanssa. Lasta ei tule altistaa riskejä sisältävään leikkaustoimenpiteeseen, josta ei koidu terveydellistä hyötyä. Uskonnollisen rituaalin suorittaminen ei kuulu lääkärin virkatehtäviin. Poikien uskonnollisista tai kulttuurillisista syistä tapahtuvat ympärileikkaukset eivät kuulu julkisen terveydenhuollon tehtäviin eikä niitä tule kustantaa sen varoin.

Lääkärin etiikka

Lääkärin etiikan keskeisiä perusteita ovat hyvän tekeminen ja vahingon välttäminen sekä potilaan itsemääräämisoikeuden ja ihmisarvon kunnioittaminen. Lääkärin tehtävänä on terveyden ylläpitäminen ja sairauksien ehkäiseminen, sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Tässä tehtävässä lääkärille on annettu oikeus puuttua potilaan koskemattomuuteen tietyin lääketieteellisin perustein ja potilaan suostumuksella. Lääkärin etiikka asettaa rajat tämän oikeuden käytölle. Nämä lääkärin etiikan periaatteet on tunnustettu keskeisiksi monissa kansainvälisissä ja kansallisissa lääketieteen eettisissä julistuksissa ja ohjeissa.

Lääkärin tulee kaikissa toimissaan punnita toimenpiteestä koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Muista kuin lääketieteellisistä syistä tapahtuvasta poikien ympärileikkauksesta ei ole todettu koituvan terveydellistä hyötyä. Leikkaukseen liittyvät komplikaatioiden mahdollisuudet ovat merkittäviä ja terveyttä uhkaavia. Ilman lääketieteellistä perustetta poikien ympärileikkaus ei siten ole lääkärin etiikan mukainen. Ristiriita lääkärin etiikan kanssa muodostuu myös siinä, kun lapsi ei ikänsä puolesta voi antaa suostumusta toimenpiteen suorittamiseen. Tällöin loukatuksi tulisivat sekä itsemääräämisoikeus että oikeus ruumiilliseen koskemattomuuteen. Mietinnössä on tunnistettu nämä ristiriidat lääkärin etiikan kanssa.

Tässä yhteydessä on syytä muistuttaa siitä, että kansainvälisen oikeuskäytännön mukaisesti lääkäriä ei tule velvoittaa toimenpiteisiin, jotka ovat vastoin lääkärin etiikkaa. Tämä periaate on vahvistettu toisen maailmansodan jälkeen Nürnbergin oikeudenkäynnissä ja Maailman Lääkäriliitto (WMA) on äskettäin muistuttanut tästä periaatteesta suosituksessaan (WMA Council Resolution on the Relation of Law and Ethics, 2003). Tällä päätöksellä WMA kehottaa lääkäriä toimimaan etiikkansa mukaisesti, mikäli lääkärin etiikka ja lainsäädäntö ovat ristiriidassa keskenään.

Perustuslaki

Suomen perustuslaki (731/1999) takaa jokaiselle oikeuden henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen (2 luku, 7§, momentti 1).

Poikien ympärileikkausta selvittänyt työryhmä näkee oikein, että perustuslain pohjalta syntyy ristiriitatilanne kahden perusoikeuden suhteen, oikeuden harjoittaa uskontoa ja oikeuden ruumiilliseen koskemattomuuteen. Työryhmä ei aseta näitä arvoja järjestykseen, vaan haluaa etsiä kokonaisnäkökulmaa asioihin. Lähtökohtaisesti se haluaa etsiä pojan kehityksen kannalta myönteisintä ratkaisua. Keskeiseksi perusteeksi työryhmä nostaa pojan identiteetin kehittymisen uskonnon ja vanhempien haluamalla tavalla. Toiseksi painavaksi perusteeksi esitetään se, että kyseessä olevien uskontojen traditiossa ei ole nähtävissä lähiaikoina muutosta suhteessa ympärileikkaukseen ja vallitseva käytäntö on verrattavissa tapaoikeuteen, jolloin ympärileikkauksen kieltäminen nähtäisiin negatiivisesti uskonnonvapauden rajoittamisena. Kolmantena argumenttina esitetään se, että salliva suhtautuminen ympärileikkaukseen estäisi epäasiallisissa olosuhteissa tehtävät ympärileikkaukset, kun taas kieltäminen lisäisi niitä.

Ruumiilinen koskemattomuus

Suomen perustuslain lisäksi ruumiillinen koskemattomuus on turvattu myös kansanvälisin säädöksin.

Esimerkiksi ihmisoikeuksia ja biolääketiedettä koskevan Euroopan neuvoston yleissopimuksen 5 artiklan mukaan yksilön koskemattomuuteen terveydenhuollossa voidaan puuttua vain mikäli kyseinen henkilö on omasta vapaasta tahdostaan antanut toimenpiteeseen tietoon perustuvan suostumuksensa.

Poikien rituaalisen ympärileikkauksen osalta juridisen ongelman muodostaa lisäksi rikoslaki (578/1995 21 luku), sillä rikoslaki ei sulje pois sitä mahdollisuutta, että huoltajien tai muun laillisen edustajan antama suostumus toimenpiteeseen ei estä soveltamasta esimerkiksi rikoslain pahoinpitelysäännöksiä silloin, kun ympärileikkauksesta ei ole pojalle terveydellistä hyötyä.

Uskonnonvapaus

Perustuslaissa (2 luku, 11§) säädetään myös uskonnonvapaudesta. Näiden suhdetta tulkitaan hallituksen esityksessä perustuslakien poikkeussäännösten muuttamisesta (HE 309/1993 vp), jossa todetaan, ettei uskonnon ja omantunnon vapauteen vedoten voida tehdä sellaista, mikä loukkaa toisen ihmisarvoa tai muita perusoikeuksia kuten oikeutta henkilökohtaiseen koskemattomuuteen (ks. myös perusoikeuskomitean kanta KM 1992:3 s.286). Hallituksen esityksessä mainitaan tarkentaen, ettei uskonnonvapaus missään olosuhteissa oikeuta ihmisyksilöiden silpomiseen ja esimerkkinä käytetään naisten ympärileikkausta.

Poikien rituaaliset ympärileikkaukset ja tyttöjen ympärileikkaukset perustuvat kumpikin uskonnollisille ja kulttuurisille periaatteille. Eroa niiden kesken on lääketieteellisesti siinä, että tytöille tehtävä ympärileikkaus on kaikissa olosuhteissa haitallinen. Lääkärin etiikan näkökulmasta rituaalinen ympärileikkaus on terveeseen kudokseen kohdistettu lääketieteellisesti tarpeeton toimenpide, johon on sovellettavissa edellä kuvattu hallituksen esityksen silpomiskielto niin tyttöjen kuin poikienkin kohdalla. Tämä tulkinta on sopusoinnussa sen kanssa, että Euroopan ihmisoikeussopimuksen (9 artikla, kohta 2) mukaisesti uskonnon vapautta voidaan rajoittaa, mikäli perusteena on terveyden suojaaminen (yhtenevästi YK:n sopimukset: Kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskeva kansainvälinen yleissopimus artikla 18 kohta 3 sekä Yleissopimus lapsen oikeuksista artikla 14 kohta 5). YK:n yleissopimus lapsen oikeuksista velvoittaa artiklan 24 kohdan 3 mukaan ryhtymään toimiin lapsen terveydelle vahingollisien perinteisien tapojen poistamiseksi.

Uskonnonvapauden näkökulmasta on pantava merkille, että pienen lapsen kohdalla on kyse ensisijaisesti vanhempien tahdosta toteuttaa uskontonsa rituaaleja, ei niinkään lapsen uskonnonvapaudesta. Perustuslain näkökulmasta voidaan kysyä, ovatko lapset tasa-arvoisessa asemassa ruumiillisen koskemattomuuden suhteen, jos joihinkin lapsiin saadaan kohdistaa uskonnollisin perustein terveydelle riskejä aiheuttavia toimenpiteitä.

Lakiesityksen 1 § määrittelee lain soveltamisalan laajaksi kattaen kaikki uskonnolliset ja kulttuuriset perinteet. Tämä määrittely on laaja-alaisempana ristiriidassa ETENE:n rajauksen kanssa, jossa ympärileikkaus sallittaisiin lääketieteellisten syiden lisäksi vain juutalaisten ja islaminuskoisten keskuudessa. Lakiesityksen määrittely pitää siten sisällään myös anglosaksisen perinteen mukaisen ympärileikkauksen ja avaisi ovet sen toteuttamiselle suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän kustannuksella. Koska lakiesityksessä ei mitenkään velvoiteta tutkimaan tai todistamaan ympärileikkauspyynnön taustalla olevaa uskonnollista perinnettä, käytännössä ympärileikkauksen tekeminen kenelle tahansa poikalapselle on täysin vapaata. Tällaista käytäntöä ei voi pitää lapsen oikeussuojan mukaisena, kun se antaa mahdollisuuden rikkoa vapaasti perustuslain yksilön koskemattomuutta ja itsemääräämisoikeutta ilman seuraamuksia ja velvollisuutta osoittaa rikkomuksen liittymistä uskonnonvapausperiaatteen toteuttamiseen.

Yksilön identiteetti

Keskeiseksi perusteeksi ympärileikkaukselle työryhmä nostaa pojan identiteetin kehittymisen uskonnon ja vanhempien haluamalla tavalla.

Ympärileikkauksella on pojan kehittyvän identiteetin kannalta merkitystä, mutta on aiheellista kysyä, onko peruuttamattoman leikkauksen vaikutus lapsen identiteettiin myönteinen, ja peruste, joka oikeuttaa rikkomaan perusoikeutta ruumiilliseen koskemattomuuteen. Erilaisuudella ja sen selittämisellä lapsijoukossa voi olla kielteisiäkin vaikutuksia.

Monet tekijät, kuten uskonnollinen ympäristö ja siihen liittyvä tapakulttuuri ohjaavat paljon voimakkaammin identiteetin kehittymistä, mutta pysyvän ruumiillisen tunnusmerkin tekeminen on syytä jättää ajankohtaan jolloin pojan identiteetti on niin vahva, että hän haluaa uskontonsa osoitukseksi pysyvän ruumiillisen merkin. Ympärileikkauksen vaikutusta identiteettiin ei voi pitää argumenttina, joka oikeuttaisi kajoamaan lapsen ruumiilliseen koskemattomuuteen. Ympärileikkaus toteutetaan yleensä lapsena tai nuoruusiässä, mutta käytännöissä on vaihtelua. Jotkut käytännöt islamin piirissä siirtävät ympärileikkauksen ajankohtaan, jossa pojan voidaan jo katsoa itse voivan päättää toimenpiteen suorittamisesta.

Lakiesityksen 5 § tuokin esiin oleellisen periaatteen pojan kuulemisesta ympärileikkausta harkittaessa. Ympärileikkausta ei tule tehdä pojan tahdon vastaisesti. Ongelmalliseksi tämän kuulemisen tekee nuorten poikien kohdalla se, miten aito heidän esittämänsä mielipide on. Lapsen mielipide voi olla myös johdateltavissa tämän kaltaisissa kysymyksissä.

Mietinnössä ei lainkaan tarkastella ympärileikkausta mieheksi varttuneen näkökulmasta. Tällöin toimenpiteellä on vaikutusta herkkään alueeseen, miehen seksuaalisuuteen. Tästä näkökulmasta on syytä ottaa huomioon ne kansainvälisesti merkittävät liikkeet, jotka nostavat miesten omien kokemusten pohjalta lapsena tehdyn ympärileikkauksen esiin traumatisoivana ja seksuaalisuuteen haitallisesti vaikuttavana. Uskonnon vapauden näkökulmasta lapsena tehty ympärileikkaus saatetaan kokea vieraana ja ehkä vastakkaisenakin aikuisuudessa omaksutuille käsityksille. Toimenpiteen peruuttamattomuus on silloin erityinen ongelma. Mietinnön osassa 2 luvussa 1.2 esiintyvä ympärileikkaukseen liittyvä vähättely sekä toimenpiteenä että komplikaatioiden osalta on ristiriidassa näiden tahojen esittämien näkemysten kanssa.

Lain tavoitteet ja mahdolliset vaikutukset

Ehdotettu lakiesitys tekee poikien muusta kuin lääketieteellisestä syystä suoritettavasta ympärileikkauksesta entistä vapaammin saatavilla olevan toimenpiteen. Lakisääteinen asema muokkaa asenteita leikkaukseen ja tekee siitä entistä hyväksytymmän ja samalla todennäköisesti yleisemmän.

Mietinnössä on pitkän aikavälin tavoitteena esitetty toivomus, jonka mukaan uskonnollisten yhteisöjen toivotaan vähitellen luopuvan ympärileikkauksesta. Ehdotetun lain säätäminen on ristiriidassa tämän tavoitteen kanssa, sillä laki suosii ympärileikkauksen tekemistä ja edesauttaa kyseisen käytännön leviämistä.

Lain säätämisen ja siitä kautta tapahtuvan säätelyn tärkeimmäksi tavoitteeksi työryhmä on nähnyt sen, että joka tapauksessa tapahtuva poikien ympärileikkaus tapahtuisi turvatuissa olosuhteissa. On esitetty huoli, että jyrkän kielteinen suhtautuminen ympärileikkaukseen aiheuttaisi lisäystä epäasianmukaisissa olosuhteissa tehdyissä ympärileikkauksissa.

Olosuhteiden parantamiseksi olisi voitu harkita säädöksiä ja vähentää epäasiallisia ympärileikkauksia. Esimerkiksi kivun lievityksen oleellisuus on tullut esiin monissa tutkimuksissa ja sen merkitys on niin suuri, että se tulisi mainita, kuten Ruotsissa on tehty. Tällaiseen ohjaukseen ei kuitenkaan ole haluttu mennä, eikä lakiesityksen 2 § määrittele tarkemmin ympärileikkauksen suorittamista vaikkakin määrittelee ympärileikkauksen hyväksyttävän suorittajatahon.

Miten eteenpäin

Koska mietinnössäkin nähdään pitkän tähtäimen tavoitteena olevan jatkaa keskusteluja uskonnollisten yhteisöjen kanssa ympärileikkauksesta luopumiseksi, niin tämän tavoitteen olisi suotavaa näkyä myös mietinnön johtopäätöksinä esitettävissä toimenpide-ehdotuksissa. Mallia tähän voisi hakea Ruotsin esimerkistä.

Ympärileikkauksen suorittamisen välttämättömänä edellytyksenä nähdään huoltajien kirjallinen suostumus (3 §). Sanan valinta on hieman harhaan johtava. Se viittaa siihen, että lääkäri haluaisi tehdä toimenpiteen, johon huoltajat suostuvat. Tarkkaan ottaen kysymyksessä on huoltajien pyyntö. Kirjallinen pyyntö ja sen dokumentointi sairauskertomukseen on sinänsä tärkeää.

Suomen Lääkäriliitto suosittaa, että ympärileikkausta pyytävien vanhempien kanssa keskusteltaisiin toimenpiteestä luopumisesta tai sen siirtämisestä ajankohtaan, jolloin lapsi itse pystyy päättämään asiasta. Tämä käytäntö ei vaatisi lainsäädäntöä, vaan siihen riittäisi ohjeistus. Tälle olisi hyvänä lähtökohtana eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen kannanotto 30.11.1999 (Dnro 462/4/99, ks. myös 1664/4/1997).

Mikäli lakiesitys aiotaan viedä eteenpäin, tulee siinä olla myös selvä säännös siitä, että ketään lääkäriä ei tule velvoittaa suorittamaan tällaista toimenpidettä.

Yhteenveto Suomen Lääkäriliiton kannasta

Yhteenvetona edellä olevasta Suomen Lääkäriliitto katsoo, että ehdotettua poikien ympärileikkausta koskevaa lakia ei tule antaa. Muista kuin lääketieteellisistä syistä tehtävä ympärileikkaus ei ole sairaudenhoitoa eikä terveyden edistämistä eikä se siksi kuulu suomalaiseen terveydenhoitojärjestelmään. Potilaan altistaminen riskejä sisältävään toimenpiteeseen, josta ei koidu terveydellistä hyötyä, on vastoin lääkärin etiikkaa ja lääkärin tulee voida kieltäytyä toimenpiteen suorittamisesta. Lääkärin virkatehtäviin ei tule kuulua uskonnollisen rituaalin suorittaminen.

Poikien rituaalisia ympärileikkauksia ei tule suorittaa julkisen terveydenhuollon varoin. Kustannusvastuu on ensisijaisesti vanhemmilla ja sillä uskonnollisella yhteisöllä, joka edellyttää ympärileikkauskäytäntöä. Erilaisia taloudellisia lähtökohtia ei tässä tapauksessa voida pitää eriarvoisuutena siinä merkityksessä, että niihin tulisi käyttää julkisen terveydenhuollon varoja, joita tarvitaan esisijaisesti muihin toimenpiteisiin.

Mikäli ympärileikkauskäytännöstä ollaan säätämässä lakia, siinä tulisi myös ilmetä, millaisissa olosuhteissa ympärileikkausta tulee pitää rangaistavana tekona ja mitkä ovat rangaistavuuden tuntomerkit sekä rangaistusseuraamukset. Tällaisten säännösten mukaan ottaminen olisi omiaan vähentämään epäasiallisissa olosuhteissa tapahtuvia ympärileikkauksia, mikä on koko lakiesityksen keskeinen tavoite.

Kunnioittavasti

SUOMEN LÄÄKÄRILIITTO R.Y.

Pekka Anttila
puheenjohtaja

Markku Äärimaa
toiminnanjohtaja

Päivitetty 5.1.2009 klo 10:04