Suomen Lääkäriliitto, Rahkeet-työryhmän muistio

TERVEYSPALVELUJEN RAHOITUS TIENHAARASSA

Hyväksytty Lääkäriliiton hallituksen kokouksessa 4.3.1999

SISÄLLYSLUETTELO

Tiivistelmä

1. Rahoituspohja murenee

2. Muutokset riepottelevat terveydenhuoltoa

3. Julkinen palvelutuotanto rapautuu
- Palvelujen tarpeen ja kuntatalouden ristiriita kasvaa
- Terveysbudjetit ovat alimitoitettuja todelliseen tarpeeseen nähden
- Luottamus julkisen terveydenhuoltoon romuttuu
4. Tarve ja kysyntä eivät ohjaa tuotantoa

5. Eriarvoisuus lisääntyy

6. Potilaan asema ja valinnanvapaus heikkenevät

7. Vaikeuksien syynä huono organisaatio ja rahoitusrakenne

8. Mikä on tärkeää
- Peruspalvelut ja potilaan valinnanvapaus turvattava
- Rahoituspohjan vakauttaminen edellyttää uusia ratkaisuja

9. Lääkäriliiton aloitteet terveydenhuollon kehittämiseksi

10. Työryhmän ehdotukseta

A. Terveydenhuollon peruspalvelut turvattava lainsäädännöllä
A.1. Peruspalvelut määriteltävä riittävän selkeästi
A.2. Terveyspalvelujen rahoitusta vahvistettava
A.3. Välttämättömät terveyspalvelut turvattava potilaan tarvetta vastaavasti

B. Terveydenhuollon rahoitus uudistettava
B.1. Veropohjainen rahoitus säilyy edelleen
B.2. Alueellinen rahoitusmalli
B.3. Potilaan omavastuu kustannusten hallinnan ja priorisoinnin ohjauskeinona

C. Tasa-arvo ja valinnanvapaus
C.1. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lähentäminen
C.2 Korkeiden terveyskustannusten verovähennysoikeus otettava käyttöön
C.3. Sairausvakuutus säilytettävä potilaan riittävän valinnanvapauden turvaajana

D. Resurssien tehokas käyttö
D.1. Hallittu kilpailu
D.2. Valtion sitoutumista vastuuseen terveyspalvelujen turvaamisessa lisättävä
D.3. Terveyspalvelubarometri

Tiivistelmä

Suomen terveydenhuoltoa on näihin vuosiin asti pidetty korkeatasoisena ja kustannuksiltaan kohtuullisena. Useat jo nähtävissä olevat kehityssuunnat ennakoivat, ettei näitä asemia ilman rakenteellisia muutoksia pystytä säilyttämään. Terveydenhuoltomme rahoituspohja on murenemassa verotuksen harmonisoinnin, kunnallistalouden ongelmien ja kasvavien kustannusten ristipaineessa. Korostetun kuntakohtainen päätöksenteko on johtanut jo kiihtyvään eriarvoistumiseen ja luottamus julkisen terveydenhuollon tulevaan toimintakykyyn on heikkenemässä. Vaikeuksien perussyynä näyttää olevan vanhanaikainen ja jäykkä palvelujärjestelmä, jossa rahoittajan, ostajan ja myyjän roolit ovat sekaisin. Rahoituspohjan vakauttaminen edellyttää uusia ratkaisuja, joissa huomioidaan kansalaisten perusturvallisuus ja kansantalouden rakenteelliset muutokset.

Terveydenhuollon rahoituksen kehittämisen ja edistämisen työryhmä (Rahkeet) katsoo tärkeäksi vahvistaa terveydenhuollon lainsäädännöllistä asemaa. Hallitusmuodon ja potilaan oikeuksista annetun lain mainitsemat peruspalvelut tulisi määritellä viipymättä ja niiden rahoitusasema vahvistettava tasavertaiseksi muihin julkisiin palveluihin verrattuna. Palvelujen saatavuusturva ehdotetaan säädöksillä määriteltäväksi elämää erikseen uhkaavien tilanteiden, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon osalta.

Nykyisen veropohjaisen rahoituksen selvät puutteet ehdotetaan korjattavaksi kuntaa laajemmalla alueellisella rahoitusmallilla. Näin saavutetaan riittävä, satunnaisuudet poistava ja kustannukset tasaava rahoituspohja. Mallin yksityiskohdat esitetään etsittäväksi kokeilujen avulla. Ensimmäisessä vaiheessa nykymuotoiset sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset järjestettäisiin uudelleen alueellisen rahoitusjärjestelmän piiriin, jolloin alueena voisi olla nykyisen sairaanhoitopiirin pohjalta tai pienten sairaanhoitopiirien yhteenliittymänä muodostettu kuntayhtymä. Kuntayhtymän hallinto toteutettaisiin kuntien yhteistyönä käsittäen luottamusmiestason johtoelimet ja vastuulliset virkamiehet. Kunnat ohjaisivat terveydenhoitoon osoittamansa varat kuntayhtymän käytettäväksi terveyspalvelujen järjestämiseen koko alueen väestölle. Kuntakohtainen osuus voisi pohjautua väestötekijöihin, mutta myös terveysveron mahdollisuus nostetaan esiin. Alueellinen kuntayhtymä keskittyisi julkisen rahoituksen ohjaamiseen eikä enää toimisi työnantajana palvelutuotannossa. Alueen julkiset sairaanhoitolaitokset irrotettaisiin tulosvastuullisiksi tuotantoyksiköiksi, jotka toimisivat asiantuntijaohjauksessa. Yksityiset palvelun tuottajat saatettaisiin tuottajina yhtäläiseen asemaan uudelleen järjestettyjen julkisten palvelutuottajien kanssa. Kaikki tuottajat saisivat tulonsa heiltä ostetuista palveluista.

Alueellinen rahoitusyhtymä päättäisi asiantuntijoidensa valmistelemana julkisten varojen kohdentamisesta määrittämällä kullekin terveyspalvelulle sen osuuden, joka potilaalle korvataan hänen ostamastaan terveyspalvelusta. Tämän kustannusosuuden potilas saisi mukaansa hoitosetelinä. Palveluhinnan julkisen rahoituksen ylimenevä osa jäisi potilaan itsensä kustannettaviksi. Jos yhden henkilön itse maksettaviksi jäävät terveyskustannukset ovat suuret, tulisi hänellä olla oikeus vähentää ne verotuksessaan. Omavastuuosuutta voisi kohtuullisissa rajoissa käyttää hoidon porrastuksen ohjauksessa.

Tavoitteena on lähentää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimintoja siten, että joustavaa toimintaa haittaavat rajat poistuisivat. Potilaan valinnanvapaus lisääntyisi häneen mukaansa saaman julkisen kustannusosuuden myötä. Oman tukensa valintamahdollisuuksien lisäämiselle antaisivat myös korkeiden terveyskustannusten verovähennysoikeus ja sairausvakuutuksen säilyttäminen. Valtion sitoutumista vastuuseen terveyspalvelujen turvaamisessa esitetään lisättäväksi. Resurssien tehokkaaseen käyttöön arvioidaan päästävän hallitun kilpailun edellytyksiä parantamalla sekä luomalla palvelutilanteen seurantaan ja vertailuun alueellinen terveyspalvelubarometri.

1. Rahoituspohja murenee

Valtionosuusuudistus (1993) on viimeisin suuri terveydenhuollon rahoitus- ja ohjausjärjestelmää koskeva muutos. Tällöin siirryttiin aiemmin kustannusperusteisesti kunnille ja terveyspalvelujen tuottajille suoritetuista valtionosuuksista laskennallisiin ja suoraan peruskunnalle meneviin valtionosuuksiin. Laskennallisuus johti kaavamaiseen valtionosuuteen, jossa ei ollut enää mitään palvelutuotantoa ohjaavaa elementtiä. Peruskunnissa on tulkittu kunnallisen toimintavapauden tätä kautta oleellisesti lisääntyneen, vaikka terveyspalveluiden järjestämisvastuut määrittäviä lakeja ei ole muutettukaan vastaamaan muuttunutta rahoituspohjaa. Valtionosuusuudistusta on seurannut syvälle käyvä rakennemuutosten ketju, joka on mullistanut paitsi terveyspalvelujen rahoituksen myös toiminta- ja johtamismallit.

Samanaikaisesti valtionosuusuudistuksen kanssa julkinen talous syöksyi rahoituskriisiin. Erityisesti valtiontaloudelliset seikat johtivat valtion rahoitusosuuden toistuviin leikkauksiin. Työttömyyden ja taloudellisen laman seurauksena myös kuntien verotulot selvästi laskivat. Keskeisimmäksi tavoitteeksi kaikissa kuntien toiminnoissa – terveydenhuolto mukaan lukien - nousivat säästöt.

Terveydenhuoltomenojen bruttokansatuoteosuus heilahteli lamavuosina voimakkaasti johtuen bruttokansantuotteen äkillisestä pienenemisestä. Tämä aikaansai virheellisiä päätelmiä terveydenhuollon kalleudesta muihin OECD-maihin verrattuna. Bruttokansantuoteosuus oli vuonna 1989 7,5 % nousten vuonna 1992 lukemaan 9,3 %. Tämän jälkeen tuo osuus on jälleen laskenut ollen 1996 7,5 % (taulukko 1). Suoraan rahana ilmaistuna terveydenhuoltomenot ovat olleet korkeimmillaan 1991 44,7 miljardia markkaa laskien 1994 40,4 miljardiin ja ollen 1996 44,6 miljardia.

Taulukko 1

Terveydenhuoltomenojen osuus bruttokansantuotteesta OECD-maissa, %

Maa 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Alankomaat 8,3 8,6 8,8 8,9 8,8 8,8 8,6
Australia 8,2 8,6 8,6 8,5 8,4 8,6 8,4
Belgia 7,6 8,0 8,1 8,2 8,1 8,0 7,9
Britannia 6,0 6,5 6,9 6,9 6,9 6,9 6,9
Espanja 6,9 7,1 7,2 7,3 7,3 7,6 8,0
Irlanti 6,6 6,8 7,1 7,1 7,6 6,4 4,9
Islanti 8,0 8,1 8,2 8,3 8,1 8,2 7,9
Italia 8,1 8,4 8,5 8,6 8,4 7,7 7,6
Itävalta 7,1 7,2 7,5 7,9 7,8 7,9 7,9
Japani 6,0 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 -
Kanada 9,2 9,9 10,2 10,2 9,9 9,7 9,2
Korea 3,9 3,8 3,9 4,3 4,6 5,3 -
Kreikka 4,2 4,2 4,5 5,0 5,5 5,8 5,9
Luxemburg 6,6 6,5 6,6 6,7 6,5 7,0 -
Norja 7,8 8,1 8,2 8,1 8,0 8,0 7,9
Puola 4,4 5,1 5,3 4,9 4,4 - -
Ranska 8,9 9,1 9,4 9,8 9,7 9,9 9,6
Ruotsi 8,8 8,7 7,8 7,9 7,6 7,2 -
Saksa 8,2 9,6 10,2 10,1 10,3 10,4 10,5
Suomi 8,0 9,1 9,3 8,4 7,9 7,7 7,5
Sveitsi 8,4 9,0 9,4 9,5 9,5 9,8 -
Tanska 6,5 6,5 6,6 6,8 6,6 6,4 6,4
Tsekki 5,5 5,5 5,8 8,0 8,3 7,9 -
Turkki 2,5 3,2 2,7 2,5 5,2 - -
Unkari 6,6 6,6 7,2 6,8 7,3 7,1 6,7
USA 12,7 13,5 14,1 14,3 14,1 14,2 14,2
Uusi Seelanti 7,0 7,5 7,6 7,3 7,1 7,1 7,2

Lähde: OECD Health data 1997

Rahoitusosuuksissa on myös tapahtunut päärahoittajien kesken aikamoisia muutoksia. Vuonna 1990 terveydenhuoltomenojen julkinen rahoitus kattoi 80,9 % kaikista menoista jakautuen valtiolle 35,6 %, kunnille 34,7 % ja Kelalle 10,6 % (taulukko 2). Vuonna 1996 julkinen rahoitus kattoi yhteensä 74,7 %, josta valtion osuus on 24,3 %, kuntien 36,8 % ja Kelan l3,6 %. Suurimmat muutokset ovat tapahtuneet vuosina 1993 ja 1994. Kotitalouksien rahoitusosuus laski ensimmäisen kerran alle 20 %:n 1974. Tämän jälkeen kotitalouksien rahoitusosuus on keskimäärin liikkunut 18 % molemmilla puolilla ollen alhaisimmillaan vuonna 1990 15,6 %. Vuonna 1996 kotitalouksien rahoitusosuus oli 21,5 %. Suurin hyppäys ylöspäin tapahtui vuosina 1993 (+3,2 %) ja 1994 (+1,3 %). Terveydenhuollon menoerien sisällä on tapahtunut jonkin verran muutoksia. Vuodeosastohoito edusti vuonna 1990 44,7 %:ia ja vuonna 1996 39,5 %:ia menoista. Vastaavasti avohoidon menot olivat 1990 33,9 % ja 1996 35,3 %. Suurin nousu on tapahtunut lääkkeiden kohdalla, joiden meno-osuus on tuona aikana noussut 9,4 %:sta (3,87 mrd) 14,5 %:iin (6,45 mrd).

Taulukko 2

Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitus 1960 – 1996, %

Rahoittaja 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 1996
Valtio 27,9 30,1 32,6 37,0 38,2 34,0 35,6 28,7 24,3
Kunnat 30,1 31,7 32,3 29,6 28,9 34,7 34,7 32,5 36,8
Kela 0,0 6,1 10,6 12,6 12,4 10,2 10,6 13,5 13,6
Julkinen rahoitus
yhteensä		 58,0 67,9 75,5 79,1 79,6 78,9 80,9 74,7 74,7
Työnantajat 1,3 0,9 0.7 1,3 1,2 1,3 1,4 1,4 1,4
Avustuskassat 1,2 0,7 0,6 0,6 0,6 0,7 0,5 0,5 0,5
Yksityinen vakuutus 1,1 1,1 1,2 0,8 0,8 1,2 1,7 2,0 1,9
Kotitaloudet 38,5 29,4 22,0 18,2 17,8 18,0 15,6 21,5 21,5
Yksityinen rahoitus
yhteensä		 42,0 32,1 24,5 20,9 20,4 21,1 19,2 25,3 25,3
Veroaste 30,3 32,5 37,7 36,9 40,8 45,4 46,1 48,2

Lähde: Terveydenhuollon kustannukset ja rahoitus Suomessa 1960-96. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja T955, Helsinki 1997

Asiantuntijoiden mukaan Suomessa talouskasvu on hiipumassa ja lisääntynyt kulutus takaa kasvun korkeintaan vuodeksi 1999 (Kauppalehti 20.1.99). Yksityisen kulutuksen varassa oleva kasvu on varsin herkkä epävarmuutta lisääville uutisille ja tämä pohja voi nopeastikin pudota pois. Kansainvälistymiseen ja Euroopan Unionin harmonisointumiseen liittyvät kehitysnäkymät näyttävät johtavan väistämättä verotuksen tason alentamiseen. Näköpiirissä ei ole sellaista yhteiskunnallista kehitystä, jossa julkisen talouden osuus kansantulosta pysyisi ennallaan saati sitten kasvaisi. Pelkästään väestörakenteen muutos Suomessa johtaisi nykyisellä palvelutasolla siihen, että mm. terveyspalvelujen kustannusosuus väistämättä selvästi nousisi. Nykyinen rahoituspohja on ajautumassa kriisiin eikä palveluja entisin rahoitusmenetelmin pystytä enää jatkossa turvaamaan.

2. Muutokset riepottelevat terveydenhuoltoa

Erikoissairaanhoitolain pohjalta perustetuissa sairaanhoitopiireissä on asteittain siirrytty yksijohtajajärjestelmään. Sairaanhoitopiirin johtajat on poikkeuksetta valittu poliittishallinnollisin perustein ja lääketieteellinen johtaminen keskushallinnossa on sijoitettu lähinnä koordinoimaan toimintaa asiantuntijaroolissa. Tulosjohtamisen myötä sairaanhoitopiireihin on perustettu erilaisia tulosalueita ja niiden yhdistelmiä. Monia malleja toiminnallisista tai rakenteellisista blokeista on kehitetty. Psykiatristen sairaansijojen alasajamista on jatkettu voimallisesti ja psykiatriset avohoitopisteet on pyritty siirtämään tavalla taikka toisella peruskuntien toiminnoiksi. Tuloksen seuraamiseksi ja kuntalaskutuksen kohdentamiseksi on toteutettu toimintojen tuotteistus ja tuotehinnoittelu. Perusteet ovat muodostuneet paikallisista lähtökohdista, jolloin keskinäistä vertailtavuutta ei ole saatu aikaan.

Peruskunnat pyrkivät siirtämään aiemmin erikoissairaanhoidossa tuotettuja palveluja omaksi toiminnakseen tavoitellen kustannussäästöjä. Tämä on johtanut monien toimintojen selvään alasajamiseen, joista tyypillisiä esimerkkejä löytyy päihdehuollon, mielenterveystoimintojen sekä kehitysvammahuollon alueilla. Suoritepohjainen laskutus on hämärtänyt hoidon lääketieteelliseen tarpeeseen perustunutta työnjakoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä korostaen yksikkötaloudellisia näkökohtia. Kaikki tämä on osittain johtanut jo kehittyneen yhteistyön sekä hoidon porrastuksen rapautumiseen ja eräänlaiseen kilpailuun potilaista.

Kuntatasolla on päätöksiä tehty hätiköidysti ja paniikinomaisesti. Saatavissa ei ole ollut yleisesti hyväksyttyä mallia siitä, miten palvelut olisi pitänyt tai voinut järjestää. Monissa paikoissa ei avattuja ostopalvelumahdollisuuksia ole rohjettu juurikaan lähteä käyttämään. Eräissä paikoissa (Hailuoto, Karjaa, Temmes, Oulunsalo) sen sijaan on siirrytty ostamaan perusterveydenhuolto kokonaan ulkopuoliselta taholta. Seuranta-ajan lyhyyden ja tilastointipohjien erilaisuuden takia ei vertailuja ratkaisumallien kesken ole pystytty vielä tekemään.

Valtakunnallisissa selvityksissä on lähdetty suosittamaan sopimusohjausta tasaamaan kustannuksia peruskunnissa ja palvelutuotantoa erikoissairaanhoidossa. Sairaanhoitopiirikohtaisiin on kokeiluihin on lähdetty liikkeelle pyrkien aluksi harjoitussopimuksiin, joihin ei ole liittynyt sitovuutta eikä sanktioita. Tarvittavaa tietopohjaa riittävällä aikajänteellä ollaan keräämässä ja samalla opettelemassa ostaja- ja myyjä-rooleja kehittymättömillä markkinoilla.

3. Julkinen palvelutuotanto rapautuu

Suuressa osassa kuntia ei ole pystytty asettamaan toimintoja yhteisesti hyväksyttyyn arvojärjestykseen. Laman paine johti siten juustohöylämäiseen menojen supistamiseen kaikilla sektoreilla, niin myös terveydenhuollon alueella. Palvelujen kehittämisen sijasta kaikilla tasoilla jouduttiin pohtimaan, millä kustannuksia saadaan alenemaan ja mitä toimintoja supistetaan. Pahimman laman hellitettyä on tämä suhtautuminen jäänyt päälle. Erityisesti peruskuntien päättäjien ja erikoissairaanhoidon palveluja tuottavien sairaanhoitopiirien välille on kehittynyt syvä epäluottamus, joka tulee ilmi julkisuudessa lähinnä kustannuksia koskevana kiistelynä.

Palvelujen tarpeen ja kuntatalouden ristiriita kasvaa

Myös palvelujen käytössä ovat muutokset olleet selviä. Laman alussa 1991-92 oli nähtävissä pieni palvelujen kysynnän lasku, joka nopeasti kääntyi kysynnän tasaiseksi kasvuksi. Sairaaloissa tapahtui selviä muutoksia hoitopäivien vähetessä, hoitojaksojen lyhentyessä ja toiminnan keskittyessä yhä enemmän lyhytkestoisiin, intensiivisiin hoitojaksoihin ja polikliiniseen toimintaan. Merkittävimpiä leikkauksia tehtiin psykiatrisiin palveluihin. Näin tapahtui siitä huolimatta, että STAKES:in selvitysten mukaan laman aikana mielenterveydellisen avun tarve pikemminkin kasvoi.

Sairaaloissa talouden supistussuuntaus kääntyi hitaaseen nousuun vuonna 1995 kokonaiskysynnän ja tuotannon kasvun lähtiessä käyntiin. Tämä suuntaus vuorostaan hidastui 1997 ja kääntyi uudelleen supistumisen suuntaan alkuvuodesta 1998. Samalla toimintatulojen ja toimintamenojen kasvu lähes pysähtyi.

Useiden asiantuntijavoimin asiantuntemuksella tehtyjen selvitysten mukaan kuntataloudessa kokonaisuutena on lähivuosina useamman prosenttiyksikön suuruinen rahoitusvajaus, tilanteen vaihdellessa suuresti kunnasta toiseen. Väestön ikääntymisen ja hoitomahdollisuuksien jatkuvan lisääntymisen seurauksena on palvelutarpeen nousu, mikä yhdistettynä rahoituspohjan pettämiseen johtaa vääjäämättä joko palvelutason laskuun tai palveluvajeen voimakkaaseen nousuun. Kuntien kahdella muulla päätoimialueella (sivistystoimi ja sosiaalitoimi) on tapahtumassa samanaikaisesti kasvua, joka on osittain sidottu lakitasoisiin säädöksiin. Tämäkin kehitys on omalta osaltaan lisäämässä terveyspalvelujen rahoitusvaikeuksia.

Terveysbudjetit ovat alimitoitettuja todelliseen tarpeeseen nähden

Kunnissa on yleisenä talousarvion tasapainotuskeinona käytetty terveydenhuollon budjettien tietoista alimitoitusta. Päätöksiä tehtäessä ei samalla ole tehty esityksiä palvelujen leikkaamisesta, joten kyseessä on lähinnä ollut päättäjien hätiköity itsepetos ja pyrkimys vierittää ahdingon syy oman organisaationsa ulkopuolelle. Kuntaliiton 55:een yli 6000 asukkaan kuntaan kohdistaman selvityksen mukaan terveydenhuollon toimintamenot ylittivät talousarvionsa 4 %:lla vuonna 1997. Vuonna 1998 ylityksen arvioidaan olevan 2,4 % eli lähes 350 miljoonaa markkaa. Ylitykset ovat selvästi suurimmat erikoissairaanhoidon toimintamenoissa, joissa talousarviot ylitettäneen n. 3,4 %:lla. Vajaassa puolessa vastanneista kunnista sekä terveydenhuollon kokonaismenot että erikoissairaanhoidon menot tarvitsevat vähintään 3 % talousarviota enemmän rahaa. Vuoden 1999 suunnitelmien mukaan 2/3 kyselykunnista on uskotellut selviytyvänsä tästäkin vuodesta aiempaa pienemmin erikoissairaanhoidon toimintamenoin. Näin siitä huolimatta, että palvelujen tarve kasvaa ja mm. tulopoliittisen sopimuksen palkankorotukset tulevat täysimääräisesti voimaan.

Luottamus julkiseen terveydenhuoltoon romuttuu

Budjettien alimitoitusten lisäksi hätäkorjauksia on tehty sijaistamista vähentämällä, määräaikaisia sulkuja pidentämällä ja henkilöstöä lomauttamalla. Kaikilla näillä toimenpiteillä on saatu aikaan häiriöitä palvelutuotannossa ja samalla huononnettu tuotantoyksiköiden tulorahoitusta. Henkilöstön alimitoitus on monin paikoin johtanut työrasituksen kasvuun, pidentyneisiin sairaspoissaoloihin ja uupumiskokemusten lisääntymiseen. Keväällä 1998 tehdyssä laajassa väestökyselyssä kolmannes ilmaisi epäilynsä, ettei voi sairauden sattuessa täysin luottaa julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään (Marski J, Mäensivu V: Hyvinvoinnin muutossuuntia 1998, Kela katsaus 30/98.)Yksittäisten hoitoon pääsemättömyystapausten käsittely julkisissa tiedotusvälineissä on koko ajan lisääntynyt.

4. Tarve ja kysyntä eivät ohjaa tuotantoa

Vuosikymmeniä on suomalaisen terveydenhuollon kehittäminen toteutettu tiukan keskitetysti. Jatkuvaa voimavarojen lisäystä ohjattiin alueelliseen tasaamiseen ja tasa-arvoon pyrkien. Supistamisista ei ollut tietoakaan ja kaiken kehittämisen opittiin tapahtuvan lisävoimavarojen saamisen kautta. Keskitys toi mukanaan myös jäykkyyttä, josta johtuen uusien teknologioiden käyttöönotto tapahtui usein yksityissektorilla.

Yksityissektorin palvelut ovat toimineet lähinnä julkisia palveluja täydentävinä. Niiden määrä ei ole päässyt kasvamaan lähinnä hallinnollisista ja asenteellisista esteistä johtuen. Täten kilpailu ei ole päässyt juurikaan vaikuttamaan palvelujen laatua ja tehokkuutta parantavana tekijänä. Niilläkin alueilla, kuten silmäkirurgiassa, joissa yksityiset palvelut ovat olleet vahvassa nousussa, viranomaiset ovat nähneet tilanteen julkisen sektorin toimintoja haittaavana, ja asiaa on pyritty syyllistävin toimin "oikaisemaan". Esimerkkinä siitä, miten yksityissektori on pohjimmiltaan julkisia palveluja täydentävä sekä kysynnän ja tarpeen mukaan joustava, ovat psykiatriset yksityispalvelut. Julkisten palveluiden leikkaukset ja mielenterveyspalveluiden kysynnän nousu aikaansaivat laman aikana selvän psykiatristen yksityislääkärissä käyntien kasvun käyntimäärien pudotessa muilla aloilla. Eräillä alueilla ovat jotkut kunnat lähteneet käyttämään ostopalveluja, mutta niiden määrä on orastavan pieni ja rooli palvelukokonaisuudessa epäselvä. Kuntien kiinnostus hajautettuun palvelujen hankintaan näyttäisi olevan kuitenkin koko ajan kasvamassa.

Näin hoidettuna palvelutarjonnan epätasaisuudet ja eri sektoreiden ristiriitaisuudet vain jatkuvat. Kuntien vastatessa pääosasta palvelutuotantoa, Kelan korvatessa lääkkeitä ja sairauspäivärahoja sekä yksityissektorin täydentäessä nousee koordinoimattomuus ilmeiseksi. Kustannusten siirtelemisestä on tullut oma taiteen lajinsa jokaisen tahon pyrkiessä rajaamaan omalle kustannusvastuulleen tulevia toimia ja siirtämään niitä toiselle maksajalle. Syntipukkina on joissakin kannanotoissa nähty monikanavainen rahoitusjärjestelmä. Sen poistamisella päästäisiin kuitenkin lähinnä entisenlaiseen, "turvalliseen" suunnitelmatalouteen. Monikanavainen rahoitusjärjestelmää oikein käytettynä voisi kuitenkin olla palvelujärjestelmän vahvuus joustavuutensa ja valinnanmahdollisuuksiensa pohjalta.

Tarve ja siihen perustuva kysyntä ei edelleenkään ohjaa palvelujen tuotantoa. Julkisten rahoittajien ja tuottajien paikalliset ratkaisut ohjaavat hoidon saatavuutta jonojen muodostaessa tasaavan puskurin.

5. Eriarvoisuus lisääntyy

Kuntien erilainen taloudellinen tilanne ja toisaalta myös halu panostaa terveyspalveluihin on johtanut hyvinkin toisistaan poikkeaviin ratkaisuihin samallakin maantieteellisellä alueella. Kuntalainen on jäänyt yhä enemmän kunnallishallinnon säästöpaineessa tekemien ja yksittäisen kansalaisen tarpeen usein unohtavien päätösten armoille siinä, mitä terveyspalveluja ja missä ajassa hän voi saada.

Huhtikuussa 1998 kunnallisessa sairaalassa tehtävään operatiiviseen toimenpiteeseen pääsyä odotti yhteensä yli 130 000 potilasta. Alueelliset erot ovat suuret ja eräisiin toimenpiteisiin odotusajat ovat pitkälti yli vuoden. Lisäksi uutena ilmiönä ovat ilmaantuneet sairaaloiden sisäiset kuntakohtaiset jonot, joihin kuntalaiset joutuvat, kun heidän peruskuntansa ilmoittaa, ettei rahoitusta näihin sairaalassa annettaviin hoitoihin kyseiselle vuodelle löydy.

6. Potilaan asema ja valinnanvapaus heikkenevät

Yksityisten palvelujen lisäksi kuntalaisten valinnanmahdollisuus ulottuu tällä hetkellä suurelta osin vain siihen, mihin kuntaan hän asettuu asumaan. Sen jälkeen kuntalaisen tulee tyytyä niihin terveydenhuollon palveluihin, joita asuinkunta hänelle kulloinkin osoittaa. Yhteistyötä ja sen mahdollisuuksia kaikkien palvelutuottajien kanssa ei ole selvitetty riittävästi. Potilaan valitessa yksityissektorin palvelut, hän joutuu kantamaan niistä suurimman kustannusvastuun. Julkisen verorahoituksen kustannusosuutta ei saa viedä mukanaan valitsemaansa hoitopaikkaan. Myös lääkärikunnan piirissä on tuotu esiin mielipiteitä, joissa potilaan valinnanmahdollisuuksien lisäämistä epäillään. Valinnanvapauteen liittyvinä uhkina pidetään lähinnä kyltymätöntä kysyntää ja kustannusten karkaamista.

Joissakin väestökyselyissä kansalaiset ovat pitäneet ensisijaisimpana sitä, että he saavat tarvitsemiansa palvelut varmasti ja laadukkaasti ilman turhia viiveitä. Tämä on luonnollinen prioriteetti eikä sitä voi tulkita niin, että valinnanvapaus olisi potilaalle vähämerkityksinen jopa tarpeeton. Esim. operatiivisilla aloilla on selvä tieto siitä, että palvelutarpeen tultua todetuksi kansalaiset hyvin mielellään haluaisivat olla itse päättämässä siitä, kuka hoidon tai toimenpiteen suorittaa. Vaikka kansalaiset ovat tyytyväisiä terveyspalveluihin, merkittävä osa potilaista haluaa kuitenkin myös esittää erilaisia tarpeita ja toiveita, joissa kehittämistä nykyjärjestelmässäkin tarvittaisiin. Tyytymättömyys tulee usein ilmi haluna vaihtaa palvelunantajaa tai hoitopaikkaa.

Erilaisia epäilyjä ja pulmia on tuotu esiin valinnanmahdollisuuksien lisäämisessä nykyjärjestelmässä. Julkisen palvelutuotannon piirissä ei valinnanmahdollisuuksissa ole päästy juuri alkua pitemmälle. Ongelma liittyy pikemminkin palvelutuotannon järjestämiseen kuin rahoitukseen. Sinällään julkisesti rahoitettu toiminta voisi sisältää valinnanvapautta, kun tuotantorakenteita ei liiaksi kahlittaisi.

7. Vaikeuksien syynä huono organisaatio ja rahoitusrakenne

Vaikeuksien perussyynä näyttää oleva hierarkinen, vanhanaikainen ja jäykkä palvelujärjestelmä, jossa lisäksi ostajan ja myyjän roolit ovat sekaisin. Potilaalla on tässä kuviossa tahdottoman sopeutujan rooli. Tarpeesta lähtevä kysyntä ei pääse ohjaamaan palvelutuotannon kehittymistä, josta julkinen palvelutuottajakaan ei ole suuresti kiinnostunut. Julkisessa palvelujärjestelmässä tuottaja on samalla rahoittaja, jonka ensisijainen tavoite on lisääntyvästi säästöjen aikaansaaminen. Palvelujen tuotantoyksiköt joutuvat toimimaan supistuvaksi raamitettujen voimavarojen puitteissa kantaen kuitenkin vastuun palvelujen tarjonnan ylittävän kysynnän paineesta. Kun osoitettu rahoitus ei tahdo riittää käyttömenojenkaan kattamiseen, jäävät investoinnit ja kehittämishankkeet jokseenkin kokonaan odottamaan ns. parempia aikoja, joita ei ole näkyvissäkään.

Kilpailuvirasto arvioi aikanaan selvityksissään, että kilpailun lisäämisen kautta voitaisiin parantaa palvelujen saatavuutta sekä samalla hallita kustannuksia ja jopa pienentää niitä. Julkisessa keskustelussa on tuotu esille myös näkökantoja, että kilpailu on terveydenhuollon palveluihin sopimatonta. Täysin avoimelle kilpailulle onkin ilmeisiä rajoituksia terveyspalvelujen perusrakenteissa. Hallittu kilpailu, jossa laatu on hinnan ohella olennainen tekijä, voisi kuitenkin tehostaa terveydenhuoltoa. Yksittäisiä käytännön esimerkkejä esim. ostopalvelujen tuottamisesta edullisemmin ja joustavammin yksityisellä sektorilla on olemassa, mutta silti julkiset erikoissairaanhoidon palvelut pyritään monopolisoimaan sairaanhoitopiirien toiminnaksi sitouttamalla kunnat ns. sopimusohjauksella.

8. Mikä on tärkeää

Peruspalvelut ja potilaan valinnanvapaus turvattava

Arvojen punnitsemisessa Lääkäriliiton terveydenhuollon teesit (1995) ovat edelleen ajantasaiset. Nykytilanteessa keskeisimpinä teeseinä, joihin kehittämisen pitäisi pohjautua ovat terveydenhuollon peruspalvelujen turvaaminen sekä potilaan oikeus valita lääkärinsä ja hoitopaikkansa. Kansalaisen perusoikeuksiin on katsottu kuuluvaksi pääsy terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon. Miten ja missä ajassa hoito olisi perusoikeutena saatava, ei ole missään määritetty. Terveyspoliittisessa keskustelussa perustason turvaamiseksi on kaivattu paluuta valtiotasolla tapahtuvaan ohjaukseen. Mm. kunnanjohtajat ovat esittäneet ratkaisuksi kuntien rahoituskriisiin sitä, että erikoissairaanhoito siirrettäisiin valtion vastuulle. Valinnanvapaudelle on suomalaisessa keskustelussa tunnustettu arvo sinällään, mutta mihinkään käytännössä vaikuttavaan toimeen ei tällä alueella ole edetty. Hoitotakuuajattelu ei ole juurikaan edennyt.

Rahoituspohjan vakauttaminen edellyttää uusia ratkaisuja

Terveyspalvelujen rahoituksessa keskeisin tavoite on luoda vakaa ja kehityksen turvaava rahoituspohja. Julkisen talouden väistämättä supistuva kansantuoteosuus yhdistyneenä terveydenhuollon kustannusten nousuun ja kasvavaan palvelutarpeeseen ei tällaista vakaata rahoituspohjaa tarjoa. Kasvavat terveydenhuollon vaatimukset edellyttävät uudenlaisia rahoituskanavia, joiden vaihtoehtoja täytyy pikaisesti lähteä selvittämään.

Rahoitusjärjestelmän kannustavuuden täytyy tukea sekä yksilön että palvelujen tuottajan pyrkimyksiä terveyden ylläpitämiseen. Kaavamaisista omavastuuosuuksista voidaan pyrkiä liukuvaan kustannusvastuuseen siten, että rahoitus palvelee sekä priorisoinnin että hoidon porrastuksen ohjauskeinona. Myös terveyspalvelujen itsemaksettujen kustannusten verotuskohtelu on tarpeen ottaa uuteen tarkasteluun. Kohdistetut verovähennykset tarjoavat mahdollisuuden terveyspalveluihin suunnatun yksityisen rahoituksen lisäämiseen sekä veroasteen hallittuun alentamiseen.

9. Lääkäriliiton aloitteet terveydenhuollon kehittämiseksi

Liiton raportti "Perusturva ja valinnanvapaus terveydenhuollossa" julkaistiin vuoden 1992 lopussa. Terveydenhuollon keskeisiksi tavoitteiksi esitettiin, että perusturva tulee taata yhtäläisesti kaikille ja että potilaalle tulee antaa oikeus valita lääkärinsä ja hoitopaikkansa. Raportti esitti terveydenhuollon rahoituspohjan kehittämistä ja mm. täydentävän vakuutusrahoitusmallin tutkimista.

Jatkotyöryhmä "Rahoitus ja Palvelut " esitti 1993 hoitotakuujärjestelmän käyttöönottamista Suomessa.

Seuraava työryhmä "Terveydenhuollon Rahoitus" määritteli sen arvopohjan, mille terveydenhuollon kehittäminen tulisi rakentaa. Terveydenhuollon teesit hyväksyttiin valtuuskunnan kokouksessa toukokuussa 1995.

Työryhmä "Terveydenhuollon Toiminta ja Rahoitus" julkisti vuoden 1996 lopussa täysin uudenlaisen kokeilumallin tilaajan ja tuottajan roolin eriyttämiseksi Suomen terveydenhuollossa.

Tämä raportti on viides Lääkäriliiton terveyspalvelujen kehittämistä koskeva raportti 1990-luvulla ja suoraa jatkoa edellä kuvattuihin selvityksiin. Terveyenhuollon rahoituspohjan turvaaminen on nähty tässäkin raportissa keskeisimpänä tavoitteena.

10. Työryhmän ehdotukset

Työryhmä on muotoillut ehdotuksensa neljään ryhmään:

A. Lainsäädännöllinen pohja
B. Rahoitusmallin kehittäminen
C. Tasa-arvo ja valinnanvapaus
D. Resurssien tehokas käyttö

A. Terveydenhuollon peruspalvelut turvattava lainsäädännöllä

Suomen Hallitusmuodon 15 a § toteaa:

"Jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon.

Julkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan on myös tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu.

Täysin vastaavat säännökset ovat myös eduskunnan helmikuussa 1999 hyväksymässä hallituksen esityksessä uudeksi Suomen hallitusmuodoksi (HE 1/1998vp).

Laki potilaan oikeuksista toteaa (3§):

"Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin on käytettävissä…."

A.1. Peruspalvelut määriteltävä riittävän selkeästi

Huolimatta hallitusmuodon ja potilaan oikeuksista annetun lain säädöksistä ei Suomessa ole kiireellistä hoitoa lukuunottamatta (KtL 16 §; EshL 31 §) lakitasoisesti määritelty, mitä riittävien terveyspalvelujen turvaaminen, oikeus välttämättömään huolenpitoon ja oikeus terveydentilan edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon tarkoittavat. Tällainen perustason määrittely on viipymättä tehtävä.

A.2. Terveyspalvelujen rahoitusta vahvistettava

Eräät merkittävät ja kokonaiskustannuksiltaan kalliit sosiaalipalvelut on lain tasolla määritelty subjektiivisiksi oikeuksiksi. Kiireellisen hoidon lisäksi ei terveyspalvelujen osalta ole tällaista määrittelyä tehty. Kun julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen rahoittajataho on sama – yksittäinen kunta – terveyspalvelut ja sosiaalipalvelut ovat rahoituksellisesti eriarvoisessa asemassa: lain oikeuksiksi säädetyt sosiaalipalvelut tulee tuottaa ensisijaisesti ja säästöt on haettu supistamalla terveyspalveluja. Tämä terveydenhuollon peruspalvelut rahoitusharkinnassa syrjäyttävä asema on pikimmiten tasoitettava.

A.3. Välttämättömät terveyspalvelut turvattava potilaan tarvetta vastaavasti

Perusturvallisuuden kannalta keskeistä on antaa kansalaisille varmuus siitä, että hän tarvitessaan voi saada laadukkaita terveyspalveluja asuinkunnasta riippumatta. Palvelujen saatavuusturva voidaan säädöksissä määritellä tarpeen mukaisesti seuraavasti:

  1. elämää uhkaavissa tilanteissa palvelut on saatava välittömästi
  2. yhteys perusterveydenhuollon lääkäriin on oltava saatavissa kolmessa päivässä
  3. erikoissairaanhoidon lääkärin arvio hoidon tarpeesta on saatava kahdessa viikossa perusterveydenhuollon lähetteen saapumisesta.
  4. pääsy tarpeellisiksi todettuihin tutkimuksiin ja hoitoihin on järjestettävä hoito-ohjelma-suositusten mukaisen ajan kuluessa.

B. Terveydenhuollon rahoitus uudistettava

B.1. Veropohjainen rahoitus säilyy edelleen

Terveyspalvelujen julkisen rahoituksen veropohjaisuus on suomalaisen toimintamallin perusta, jolle kehittäminen ja kokeilut voidaan edelleen rakentaa. Nykyisessä kuntien itsemääräämisoikeutta korostavassa järjestelmässä ei rahoituksen ohjaus kuitenkaan turvaa perustavoitteena pidettävää kansalaisten tasa-arvoa.

Riittävän rahoituksen kokoamiseksi ja sen oikeudenmukaisen kohdentamisen mahdollistamiseksi tarvitaan sujuvaa yhteistyötä kuntien kesken. Samalla olisi selvitettävä, voitaisiinko erillisellä terveysverolla saada aikaan terveyspalvelut turvaava rahoituksen vakaus. Terveyspohjaisten haittaverojen tuotosta tulisi nykyistä suurempi osa ohjata ehkäisytoimien lisäksi terveyspalvelujen rahoittamiseen.

B.2. Alueellinen rahoitusmalli

Suurin osa kunnista on asukasmäärältään liian pieniä voidakseen toimia satunnaisuudet poistavana ja tasaavana vakuutuspohjana. Kuntakohtaisesta rahoituksesta tulee siirtyä laajempaan rahoituspohjaan, jolla saavutetaan riittävä väestöpohja sekä pystytään käyttämään asiantuntijoita suunnittelemaan sitä, mihin julkinen rahoitus erityisesti kohdennetaan ja mikä osa kustannuksista jää kansalaisen itse maksettavaksi.

Rahoituspohjan laajentaminen esim. alueperustaiseksi voidaan toteuttaa vähitellen kokeilujen kautta. Tavoitteena tulisi olla malli, jossa toiminnallisesti keinotekoinen jako kansanterveystyöhön ja erikoissairaanhoitoon olisi poistettu.

Muutokseen tähtäävien kokeilujen ensimmäisessä vaiheessa nykymuotoiset sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset järjestettäisiin uudelleen yhden alueellisen rahoitusjärjestelmän piiriin. Alueena voisi olla nykyinen sairaanhoitopiiri tai pienten sairaanhoitopiirien yhteenliittymänä muodostettu kuntayhtymä. Tämän kuntayhtymän hallinto toteutettaisiin kuntien yhteistyönä, käsittäen luottamusmiestason johtoelimet ja vastuulliset virkamiehet. Yhtymän keskushallinnossa tulee olla eri sektoreiden asiantuntijoita, jotka pystyvät arvioimaan alueen väestön terveyspalvelujen tarpeen ja niille osoitettavan julkisen rahoitusosuuden.

Järjestämisvastuu säilyisi entiseen tapaan kunnilla. Palvelujen käyttäjien tasa-arvon turvaamiseksi kunnat ohjaisivat terveydenhoitoon osoittamansa varat yhden alueellisen kuntayhtymän käytettäväksi terveyspalvelujen järjestämiseen koko alueen väestölle. Kuntakohtainen osuus voisi pohjautua eri väestötekijöihin nykyisen valtionosuuden laskentapohjan mukaan. Turvaavin ratkaisu voisi olla terveysvero, jonka määrällä samalla laskettaisiin yleistä kunnallisveroa.

Muodostettu kuntayhtymä huolehtisi terveyspalvelujen rahoituksen ohjauksesta alueellaan. Palvelujen tuotantolaitokset, sairaalat, terveyskeskukset ja muut terveydenhuoltoyksiköt toimisivat tulosvastuullisina tuotantoyksikköinä saaden tulonsa tuottamistaan palveluista sopimusten ja suorien palvelumaksujen kautta.

TERVEYSPALVELUJEN ALUEELLINEN RAHOITUSMALLI

Alueellinen kuntayhtymä määrittäisi julkisen rahoituksen osuuden tarvittaville palveluille. Kuntayhtymä voisi myös kilpailuttaa palvelujen tuottajia alueellaan ja tehdä niiden kanssa sopimuksia. Käytännön toimialajakona voisi olla perusterveydenhuolto sekä erikoissairaanhoidon konservatiivinen toiminta, operatiivinen toiminta, palvelualat ja psykiatriset palvelut.

Kuntayhtymä keskittyisi julkisen rahoituksen ohjaamiseen eikä enää toimisi työnantajana palvelutuotannossa. Alueen julkiset sairaalat ja hoitolaitokset irrotettaisiin tulosvastuullisiksi tuotantoyksiköiksi, jotka toimisivat asiantuntijaohjauksessa. Tuotantoyksikköinä voisivat olla nykyiset laitokset tai ne edelleen jaoteltuina pienemmiksi tulosyksiköiksi. Vastaavasti perusterveydenhuollossa terveyskeskukset toimisivat kokonaisina tai toiminnalliselta pohjalta ositettuina ja joko kunnallisessa tai yksityisessä omistuksessa. Yksityiset palvelutuottajat saatettaisiin tuottajina yhtäläiseen asemaan uudelleen järjestettyjen julkisten palvelutuottajien kanssa. Kaikki tuottajat saisivat tulonsa yhtäläisesti heiltä ostetuista palveluista.

Perusterveydenhuollon palvelut perustuisivat edelleen pääosin omalääkärijärjestelmään. Oman lääkärin valinta ei olisi sidottu asuinkuntaan eikä nykyisen jaottelun toimintasektoriin. Potilaalla tulee olla oikeus valita oma lääkärinsä ja tarvittaessa vaihtaa tätä.

Terveydenhuollon julkiset kiinteistöt jäisivät kuntien/kuntayhtymien omistukseen, mutta ne siirrettäisiin erillisen kunnallisen kiinteistöyhtiön hallintaan. Tämä yhtiö voisi tehdä palvelujen tuottajien kanssa sopimuksia tilojen käytöstä ja korvauksista.

B.3. Potilaan omavastuu kustannusten hallinnan ja priorisoinnin ohjauskeinona

Kustannusten hallinnan ja priorisoinnin yhteisenä tavoitteena on terveydenhuoltoon osoitetun rahoituksen oikea kohdentaminen. Tähän tavoitteeseen ei pyritä sulkemalla pois tarpeellisiksi koettuja hoitokeinoja, vaan kohdistamalla julkista rahoitusta liukuvasti eri palveluille niiden välttämättömyyden ja vaikuttavuuden mukaan.

Alueellinen terveydenhuollon rahoitusyhtymä asiantuntijoiden valmistelemana päättäisi julkisten varojen kohdentamisesta määrittämällä kullekin terveyspalvelulle "palautustaksan", eli sen osuuden, joka potilaalle korvataan hänen ostamastaan terveyspalvelusta. Terveyspalvelujen saatavuuden joustava turvaaminen on parhaiten toteutettavissa ottamalla käyttöön hallinnollisista rajoista riippumaton hoitoseteli. Tällä menettelyllä terveyspalvelujen rahoittajataho sitoutuu korvaamaan osuutensa potilaan valitsemassa hoitopaikassa.

Palveluhinnan julkisen rahoituksen ylimenevä osa - omavastuuosuus - jäisi potilaan itsensä kannettavaksi. Jos yhden henkilön itse maksettaviksi jäävät terveyskustannukset ovat suuret, tulisi hänellä olla oikeus vähentää ne verotuksessaan.

Porrasteisuudessa ensikontakti perusterveydenhuollon omalääkärillä on pääperiaate myös alueellisessa rahoitusjärjestelmässä. Potilaalla olisi kuitenkin valinnanvapautensa puitteissa oikeus hakeutua suoraan avohoidon erikoislääkärille, jolloin vaihtelevaa omavastuuta voitaisiin kohtuullisissa rajoissa käyttää perusteltuun ohjaukseen.

C. Tasa-arvo ja valinnanvapaus

C.1. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lähentäminen

Nykyisessä rahoitusmallissa sairaanhoitopiirien tuottamat palvelut ovat eri rahoitusasemassa kun terveyskeskusten palvelut. Tämä saattaa eri sairauksia sairastavat ja erityyppisiä palveluja tarvitsevat potilaat eri asemaan palvelujen käyttäjinä. Tavoitteena tulee olla, että perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelut ovat samassa rahoitusasemassa. Keskeinen muutos on siirtyminen tuotantoyksiköiden ohjauksesta palveluprosessin ohjaukseen, mikä on välttämätöntä palveluketjun saumattomuuteen pyrittäessä.

Esitetyn rahoitusmallin kokeiluja on mahdollista järjestää suurelta osin nykyisen lainsäädännön puitteissa. Pidemmällä tähtäyksellä saattaa olla tarkoituksenmukaista yhdistää kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki yhdeksi terveydenhoitolaiksi.

C.2. Korkeiden terveyskustannusten verovähennysoikeus otettava käyttöön

Jokainen kansalainen osallistuu verotuksensa kautta terveydenhuollon rahoitukseen. 1990-luvulla kotitalouksien omakohtainen rahoitusvastuu on selvästi kohonnut. Tämän kehityksen taustalla löytyvät sairauskulujen verovähennysoikeuden poistaminen ja kohonneet lääkekustannukset sekä pieneltä osaltaan korotetut palvelumaksut. Monia terveyspalveluja ei ole ollut riittävästi ja joustavasti saatavilla kunnallisessa terveydenhuollossa, jolloin kansalaiset ovat käyttäneet yksityisiä palveluja ja maksaneet omalta osaltaan enemmän. Kuitenkin kansalaisten mahdollisuudet vaikuttaa palvelujen kehittymiseen omilla valinnoillaan ovat olleet erittäin pienet. Hallitun kilpailun mahdollistamiseksi tulee kansalaisten omien valintojen mahdollisuutta lisätä ja omavastuun osuutta pienentää suurten terveyskeskuskustannusten kyseessä ollen.

Tehokas ja toimiva malli tähän on suurten terveyskustannusten verovähennysoikeus. Jos yksittäisen henkilön vuosittaiset, itse maksettavat sairauskulut ylittävät 4000 mk hänellä tulisi olla oikeus vähentää nämä kustannuksensa verotuksessa.

C.3. Sairausvakuutus säilytettävä potilaan riittävän valinnanvapauden turvaajana

Suomen sairausvakuutusjärjestelmä on osoittautunut joustavasti toimivaksi rahoitusmalliksi, jonka avulla on voitu täydentää julkisia peruspalveluja. Sairausvakuutuksen kautta on pystytty tuottamaan pienellä julkisella rahoituksella potilaan omavastuuosuutta kannustimena käyttäen sellaisia palveluja, joita kunnallinen järjestelmä ei ole pystynyt kysynnän mukaisesti tarjoamaan. Samalla sairausvakuutus on valtakunnallisena ja täydentävänä rahoitusjärjestelmänä turvannut potilaalle valinnanvapauden aluerajojen tai muiden hallinnollisten rajojen ylitse. Sairausvakuutuksen muita palveluja täydentävä ja potilaan valinnanvapauden turvaava sekä hallittua kilpailua tukeva rooli suomalaisessa terveydenhuollossa tulee säilyttää ja sitä tulee edelleen kehittää.

Kehitettäessä kokeiluin alueellista toimintamallia sairausvakuutuksen täydentävä rooli tulisi näkymään edelleen tärkeänä. Se turvaisi potilaan valinnanvapauden tilanteissa, joissa terveyspalvelut tuotetaan alueellisen rahoituskuntayhtymän tuotantosopimusten ulkopuolella. Tällä menettelyllä on myös mahdollisuus osittain poistaa sellaisia alueelliseen priorisointiin liittyviä puutteita, jotka saattavat potilaita palvelujen käyttäjinä kohtuuttomasti eriarvoiseen asemaan.

D. Resurssien tehokas käyttö

Kokonaisuutena Suomessa on riittävästi terveyspalvelujen tuotantoresursseja. Ongelmana on, miten saada ne tehokkaaseen käyttöön. Tämä tavoite voidaan saavuttaa turvaamalla hallitun kilpailun edellytykset, luomalla palvelujen tarjontaan joustoa, suosimalla potilaiden valinnanvapautta sekä kehittämällä rahoitusmallia siten, että se kannustaa tehokkuuteen.

D.1. Hallittu kilpailu

Kilpailu on tärkeä toimintaa tehostava tekijä, joka pysyy hallittuna julkisen ohjauksen puitteissa. Kilpailun perusedellytyksiä ovat tuottajien tasa-arvo palvelujen myyjinä, sairausvakuutus ja korkeiden terveyskustannusten verovähennysoikeus. Potilaan riittävä valinnanvapaus ylläpitää hallitun kilpailun edellytyksiä siten, että potilaat voivat valinnoillaan vaikuttaa palvelujen laatuun ja tuotannon tehokkuuteen. Myös muita hallitun kilpailun elementtejä tulee ottaa käyttöön, joista esimerkkeinä voi mainita sopimuslääkärijärjestelmän erikoissairaanhoidossa sekä oikeuden omalääkärin valintaan perusterveydenhuollossa.

Kaikkien palvelutuottajien tulee saada tulonsa tuotetuista palveluista. Palvelujen tehokkaan tuottamisen tulee palkita tuottajia siten, että he omalla tuloksellaan voivat kehittää palvelujansa edelleen. Poliittisen päätöksenteon tulee kohdentua resurssien kokonaismäärään ja tasa-arvon turvaamiseen resurssien jaossa sekä poliittisen päätöksen piiriin kuuluvaan priorisointiin. Palvelujen tuottajien tulee toimia asiantuntijaohjauksessa oman johtamisjärjestelmänsä puitteissa.

D.2. Valtion sitoutumista vastuuseen terveyspalvelujen turvaamisessa lisättävä

Valtion vastuu terveydenhuollon rahoituksesta ja ohjauksesta on vähentynyt merkittävästi 1990-luvulla. Tämä on osaltaan kiihdyttänyt kansalaisten eriarvoistumista terveyspalvelujen käyttäjinä. Valtion vetäytymistä vastuusta on ollut havaittavissa myös tutkimuksen, koulutuksen ja kehittämisen alueilla, jotka sinällään luontevimmin kuuluvat valtion toimesta hoidettaviksi.

Valtion vastuuta terveyspalvelujen turvaajana on lisättävä. Erityisvastuuna tule olla palvelujen minimitason määritteleminen ja turvaaminen, johon tarvittaessa on voitava käyttää myös suoraan kohdennettuja rahoituseriä laskennallisen rahoituksen ohella. Ensivaiheessa tulee terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä eriyttää sosiaalipalvelujen rahoituksesta siten, että terveyspalvelujen priorisointi potilaiden hoidon tarpeeseen pohjautuen voidaan toteuttaa.

D.3. Terveyspalvelubarometri

Palvelutilanteen seurantaan ja vertailuun on kehitettävä selkeät mittarit, joilla pystytään muodostamaan alueellinen terveyspalvelubarometri. Keskeisiä seurannan kohteita ovat hoitoonpääsy, hoidon taloudellisuus, palvelujen laatu ja potilastyytyväisyys. Väestökohtaisissa tarkasteluissa on voitava arvioida vaikutuksia alueen väestön terveydentilaan ja kustannusten tasaukseen. Tasa-arvon toteutumista on seurattava alueiden, sairausryhmien, ikäluokkien ja sosiaaliryhmien välillä.

Päivitetty 23.8.2002 klo 11:00