Erotuksena samaa asiaa kuvaavista muista käsitteistä (tahdonvastainen hoito, pakkohoito) Suomen lainsäädännön käyttämä tahdosta riippumattoman hoidon käsite korostaa potilaan tahdon ohittamisen perusteina olevien lääketieteellisten seikkojen merkitystä. Täten hoito tahdosta riippumatta ei ole välttämättä potilaan tahdon vastaista. Potilas voi olla kykenemätön ilmaisemaan tahtoaan, hänen tahtonsa voi vaihdella tai hän ei ole ilmaissut tahtoaan. Tahdosta riippumatonta hoitoa koskevien säädösten tavoitteena on turvata potilaalle tarpeellinen hoito tilanteissa, joissa potilaan tai toisen henkilön terveys vaarantuu potilaan mielenterveyden häiriön vuoksi.
Tahdosta riippumaton hoito loukkaa perustuslain säätämää oikeutta henkilökohtaiseen vapauteen. Siksi tällaisesta poikkeamasta kansalaisen perusoikeuksiin on säädetty lailla hyvin yksityiskohtaisesti. Hoitoa potilaan tahdosta riippumatta tulee toteuttaa ainoastaan lain tiukasti säätelemissä puitteissa, jotka jokaisen lääkärin tulee tuntea.
Mielenterveyden häiriön vuoksi toteutettavasta hoidosta tahdosta riippumatta on säädetty vuoden 1991 mielenterveyslaissa. Potilaan psykiatrinen hoito tahdosta riippumatta on rajattu tapahtuvaksi ainoastaan sellaisessa psykiatrisessa sairaalassa, jolla on edellytykset antaa tällaista hoitoa. Hoitoon määrääminen on neliportainen prosessi, jossa huolellinen lääkärin tekemä tutkimus on jokaisessa vaiheessa keskeinen. Hoitoon lähettämisessä, tarkkailuun ottamisessa ja hoitoon määräämispäätöksissä tulee käyttää sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamia lomakkeita. Tarkkailulähetteen kirjoittaa lääkäri, pääsääntöisesti terveyskeskuslääkäri. Tarkkailulausunnon laatii sairaalassa tarkkailusta vastannut lääkäri. Hoitoon määräämispäätöksen tekee psykiatrian erikoislääkäri, joka vastaa sairaalan psykiatrisesta hoidosta.
Täysi-ikäinen henkilö voidaan määrätä psykiatriseen sairaalahoitoon tahdostaan riippumatta vain, jos
- pahentaisi hänen mielisairauttaan
- vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan tai
- vakavasti vaarantaisi muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta
Kaikkien edellä esitettyjen edellytysten (1-3) on täytyttävä samanaikaisesti. Toisin sanoen potilaan tulee olla mielisairas ja hoidon tarpeessa sekä muiden mielenterveyspalveluiden tulee olla riittämättömiä tai käyttöön soveltumattomia.
Mielisairaus
Mielisairauden diagnoosi tulee aina tehdä lääketieteellisin perustein. Kysymys mielisairauden olemassa olemisesta on aina 1ääkärin ratkaistava huolellisen henkilökohtaisen tutkimuksen perusteella.
Mielisairaudella tarkoitetaan Suomessa omaksutun käsityksen mukaan sellaista vakavaa mielenterveyden häiriötä, johon liittyy selvä todellisuuden tajun häiriintyminen, ja jota voidaan pitää psykoosina. Nykyisen tautiluokituksen mukaan tällaisina tiloina voidaan pitää seuraavien diagnoosiryhmien kriteerit täyttäviä häiriöitä:
Yksilön sopeutumattomuutta yhteisössä vallitseviin moraalisiin, yhteiskunnallisiin, poliittisiin tai muihin arvoihin ei ole pidettävä mielenterveyden häiriönä tai mielisairautena.
Terveyskeskuksessa ei edellytetä, että mielisairauden diagnoosi voidaan asettaa ehdottomalla varmuudella. Diagnoosin vahvistaminen jää mielenterveyslain mukaan tehtäväksi tarkkailuaikana psykiatrisessa sairaalassa. Terveyskeskuksen porrastustasolla edellytetään, että mielisairausdiagnoosi on todennäköinen. Tässä mielenterveyslaki lievensi tarkkailulähetteen kirjoittavan lääkärin roolia tahdosta riippumattoman hoidon edellytysten täyttymisen arvioinnissa.
Hoidon tarve
Hoidon tulee olla tarpeellista kolmen, toisilleen vaihtoehtoisen edellytyksen mukaisesti. Yhden seuraavista kriteereistä tulee täyttyä, jotta hoidon tarve olisi olemassa:
Sairauden pahenemista arvioitaessa tulee ottaa huomioon se, voidaanko potilaan tilaa lievittää tai sen paheneminen estää asianmukaisella lääketieteellisellä hoidolla.
Hoitoon toimittamatta jättämisen voidaan katsoa pahentavan potilaan tilaa esim. silloin, kun potilas ei käytä lääkitystä, joka huomattavasti vähentää oireilua, tai sairaus muutoin hoitamattomana etenee.
Potilaan terveys tai turvallisuus vaarantuu esimerkiksi silloin, kun hän ei oireilun takia kykene huolehtimaan itsestään. Näin voi tapahtua, kun potilas on harhainen tai sekava. Maaniset potilaat voivat tilansa vuoksi vaarantaa omaa terveyttään tai turvallisuuttaan. Myös suisidaalisten potilaiden kohdalla sairaalahoito voi olla välttämätön, joskaan ei sekään välttämättä ole riittävä suoja kriisivaiheen yli selviytymiseksi.
Muina kyseeseen tulevina tekijöinä voivat olla esimerkiksi riski joutua heitteille; kyvyttömyys huolehtia arkielämän askareista tai jokapäiväisen elämän vaatimuksista kuten selviytymistä liikenteestä tai talvipakkasesta. Akuutti sekavuus tai harhaisuus johtavat usein sellaisenaan edellä kuvattujen olosuhteiden syntymiseen.
Edellä esitettyjä kriteerejä punnittaessa on aina tarkoituksenmukaista harkita, millä tavoin suunniteltu hoito tarjoaa paremman vaihtoehdon vallitsevaan tilanteeseen verrattuna.
Muiden mielenterveyspalvelujen riittämättömyys
Tarkkailulähetteessä tulee aina ottaa kanta myös kysymykseen muiden mielenterveyspalvelujen riittävyydestä tai käyttöön soveltuvuudesta. Tätäkin kohtaa tulee aina harkita lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen varassa.
Laki ei edellytä, että kaikkia vaihtoehtoisia mielenterveyspalvelujen muotoja tulisi aina ensin käytännössä kokeilla ennen tahdonvastaiseen hoitoon 1ähettämisratkaisua. Sen sijaan tulee aina kokemusperäiseen tietoon perustuen harkita, mitä hyötyä jostakin muusta tarjolla olevasta vaihtoehdosta saattaisi olla ja erityisesti, voisiko jonkin muun palvelun käyttö muuttaa hoidon tarvetta arvioitaessa punnittavia seikkoja.
Lain valmistelussa on ollut lähtökohtana se, että terveyskeskus on ensisijainen ja potilasta lähellä oleva paikallisten olosuhteiden erityisasiantuntija. Täten tarkkailulähetteen laatii pääsääntöisesti terveyskeskuslääkäri.
Psykoottinen alle 18-vuotias voidaan määrätä tahdonvastaiseen hoitoon samoin kriteerein kuin aikuisetkin.
Alaikäinen voidaan määrätä hoitoon myös, jos hän on vakavan mielenterveyden häiriön vuoksi hoidon tarpeessa, ja muut mielenterveyspalvelujen vaihtoehdot ovat riittämättömiä. Kun alaikäinen määrätään tahdonvastaiseen hoitoon vakavan mielenterveyden häiriön perusteella, tulee aiemmin kuvattujen muiden kuin diagnoosikriteereiden täyttyä samalla tavoin kuin aikuistenkin kohdalla.
Alaikäinen voidaan määrätä psykiatriseen sairaalahoitoon, jos
- olennaisesti pahentaisi hänen sairauttaan
- vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan tai
- vakavasti vaarantaisi muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta.
- vaikea-asteiset psykoottistasoiset häiriöt
- vaikea-asteinen itsetuhoisuus
- nuoren henkilön päihteiden väärinkäyttö, johon liittyy selkeästi tunnistettavissa oleva mielenterveyden häiriö.
- vaikea-asteinen laihuushäiriö.
Hoitoon määrättyä alaikäistä tulee aina hoitaa erityisesti lapsille tai nuorille tarkoitetussa lasten- tai nuorisopsykiatrisessa hoitoyksikössä, ellei katsota olevan hänen etunsa mukaista menetellä toisin.
Alaikäisen hoitoon määrääminen ei edellytä huoltajan suostumusta, lääketieteelliset kriteerit ovat ratkaisevia.
Hoitoon määrääminen toteutuu neliportaisena tutkimus- ja päätöksentekoprosessina:
Jokaisen vaiheen käynnistäminen ja siitä edelleen seuraavaan vaiheeseen siirtyminen ovat lääkärin ratkaistavia. Tahdosta riippumattoman hoidon aloittamista edeltää täten aina neljän riippumattoman lääkärin arvio hoidon aiheiden täyttymisestä. Hoitoon määräämisprosessin eri vaiheissa laadittaville lääkärinlausunnoille on olemassa sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamat lomakkeet (M 1, M 2 ja M 3), joita lääkärin tulee käyttää. Lomakkeet on uudistettu 1999, ja uusia lomakkeita tulee käyttää 1.4. 1999 alkaen.
Tarkkailulähetteen voi kirjoittaa laillistettu lääkäri. Tavallisimmin kyseeseen tulee perusterveydenhuollon lääkäri, joka kohtaa väestön hoidon tarpeen ensimmäisessä portaassa.
Tarkkailulähetteen kirjoittamisen edellytyksenä on, että lääkäri esittää M I lomakkeelle perustellun kannanottonsa siitä, että hoitoon määräämisen lakisääteiset edellytykset todennäköisesti toteutuvat.
Hoitoon määräämisprosessin toisessa vaiheessa potilas otetaan korkeintaan kolme päivää vanhan tarkkailulähetteen perusteella enintään neljäksi päiväksi tarkkailuun sairaalaan. Tarkkailuun ottamisesta päättää sairaalan poliklinikan lääkäri tai päivystävä lääkäri. Hänen on omalta osaltaan edelleen varmistettava, että hoitoon määräämisen edellytykset todennäköisesti toteutuvat.
Viimeistään neljäntenä päivänä tarkkailuun ottamisesta sairaalassa tarkkailusta vastaavan lääkärin on annettava kirjallinen tarkkailulausunto (M 2). Lausunnon tulee sisältää perusteltu kannanotto siitä, ovatko hoitoon määräämisen edellytykset tahdosta riippumatta olemassa.
Jos tarkkailun aikana ilmenee, että edellytykset eivät toteudu, potilas on heti poistettavissa sairaalasta hänen sitä halutessaan.
Ennen päätöksen tekoa on selvitettävä tarkkailuun määrätyn oma mielipide. Myös alaikäisen potilaan huoltajille on mahdollisuuksien mukaan järjestettävä mahdollisuus tulla kuulluiksi.
Päätös on annettava potilaalle tiedoksi viipymättä.
Tarkkailulausuntoa ei voi antaa sama lääkäri, joka on laatinut tarkkailulähetteen. Hoitoon määräämisestä ei voi päättää lääkäri, joka on laatinut tarkkailulausunnon tai kirjoittanut tarkkailulähetteen.
Muilta osin esteellisyys määräytyy hallintomenettelylain mukaisesti. Vastentahtoiseen hoitoon määräämisprosessiin ei tule osallistua lääkärin, joka
Mielenterveyslaki pyrkii turvaamaan sekä potilaan oikeusturvan, että oikeuden hoitoon. Lakiin sisältyy edelleen myös säännös terveyskeskuksen toimintavelvollisuudesta.
Jos on syytä epäillä, että terveyskeskuksen toiminta-alueella asuva tai oleskeleva henkilö täyttää mielenterveyslain mukaiset hoitoon määräämisen edellytykset, terveyskeskuksen vastaavan 1ääkärin tai tämän tehtävään määräämän lääkärin on tarvittaessa laadittava hänestä tarkkailulähete ja toimitettava hänet terveyskeskuksen kustannuksella sairaalaan.
Vuoden 1991 mielenterveyslaki alentaa terveyskeskuksen toimintavelvollisuuden kynnystä aiemmasta, vuoden 1978 laista. Laki velvoittaa terveyskeskuksen 1ääkäreitä lähettämään tarvittaessa potilaan sairaalaan tutkimuksia varten tarkkailuun jo silloin, jos on syytä epäillä hoitoon määräämisen edellytysten täyttyvän. Tässäkään ei siis edellytetä, että terveyskeskuksen tasolla porrastettua terveydenhuoltoa tulisi tehdä varma diagnoosi tai voida muutoin jo varmuudella päättää tahdonvastaisen hoidon aiheiden täyttymisestä.
Lähteet:
Mielenterveyslaki (1116/90)
Pylkkänen K: Psykiatrian palvelujärjestelmät Suomessa. Tahdosta riippumaton hoito.
Kirjassa Lönnqvist J. Ym. Toim: Psykiatria, Jyväskylä: Duodecim, 1999. S 705-711.
Sosiaali- ja terveysministeriö: Mielenterveyslain mukaista potilaan tahdosta
riippumatonta hoitoa koskevien lomakkeiden kaavat. STM:n määräyskokoelma 1998:46