OHJEISTO LÄÄKÄRINTODISTUSTEN KIRJOITTAMISESTA

Hyväksytty hallituksen kokouksessa 9.12.2010

LÄÄKÄRI TODISTAJANA/LAUSUNNONANTAJANA

Yhteiskunnan kehityksen myötä lääkärintodistuksia vaaditaan aiempaa useammin ja ne koskevat hyvin erilaisia asioita. Lääkärille todistajana on annettu lainsäädännössä erityinen asema. Tämä pohjautuu yleiseen luottamukseen lääkäriin puolueettomana asiantuntijana. Määrämuotoinen eli kunnian ja omantunnon kautta vakuutettu lääkärinlausunto voi korvata valaehtoisen todistamisen oikeudessa tai viranomaismenettelyssä.

Lääkärin näkemystä tarvitaan useimmiten sairauden, vian tai vamman todentamiseen ja niihin liittyvien vapautuksien tai etuuksien hakemiseen. Lääkärin todistamisvelvollisuus ei voi ulottua kaikkiin asioihin, joten lääkärin asiantuntemuksen piiriin kuulumattomia asioita ei pidä lähteä todistamaan. Lääkärin ei myöskään pidä kirjata lausuntoihin johtopäätöksiä, joiden tekemiseen hänellä ei ole todellisia edellytyksiä.

Tilanteesta riippuen lääkäri antaa näkemyksensä todistuksen tai lausunnon muodossa. Käytännössä näitä termejä käytetään usein sekaisin, vaikka niillä on selvä sisällöllinen ero. Lääkärintodistuksella tarkoitetaan lääkärin laatimaa kirjallista selvitystä, jossa lähinnä vain todetaan tutkimuksin varmistetut tosiasiat tekemättä niiden perusteella johtopäätöksiä. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä. Näiden kirjallisten selvitysten laatimista koskevat periaatteet ovat kuitenkin niin yhteneväiset, että tässä ohjeessa käytetään selvyyden vuoksi lääkärin todistamisen asiakirjasta yleisnimitystä lääkärintodistus.

Lääkärintodistuksen on oltava puolueeton asiantuntijan todistus riippumatta siitä, kenen pyynnöstä tai toimeksiannosta se annetaan. Mikäli todistusta pyytää joku muu kuin potilas, tulee tietojen luovuttamisen perustua potilaan nimenomaiseen suostumukseen tai lain säännökseen. Lääkärintodistus liittyy usein läheisesti potilaan hoitoon, mutta se ei kuitenkaan sisälly siihen perusluonteensa vuoksi. Hoidon alueella lääkäri on velvollinen toimimaan potilaan eduksi. Lääkärintodistuksessa lääkäri taas voi joutua totuudessa pysyäkseen esittämään usein sellaistakin, joka ei vastaa potilaan etua tai toivomuksia. Todistuksen laatija vastaa aina siitä, että todistuksessa esitetyt tiedot ovat oikeat ja tarkoituksenmukaiset ja että esitetyt johtopäätökset ovat perusteiltaan kestävät. Etenkin, jos todistus on kirjoitettu lääkärin sanelun perusteella, on lääkärin ennen allekirjoitusta syytä lukea teksti huolellisesti ja korjata mahdolliset väärinkäsitykset ja kirjoitusvirheet.

Tässä yleisissä periaatteissa pitäytyvässä ohjeessa käytetään esimerkkeinä joitain todistustyyppejä, mutta ei mennä kattavasti eri todistusten täyttö- tai laatimisohjeisiin. Yksityiskohtaisia ohjeita on saatavissa Terveysportista.

1
Todistuksen yleiset perusteet

Lääkärintodistuksen tulee perustua sellaisiin tietoihin, joiden paikkansa pitävyydestä lääkäri itse on vakuuttunut. Näin ollen todistus ei saa nojata yksinomaan sen pyytäjän kertomukseen, vaan pääasiassa lääkärin omiin tietoihin kuten:

    - omakohtaisiin havaintoihin, jotka perustuvat kliiniseen tutkimukseen, laboratorio- tai kuvantamislöydöksiin,

    - omiin aikaisempiin muistiinpanoihin,

    - sairaaloiden, laitosten, toisten lääkärien tai muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden asiakirjoista ym. hankittuihin tietoihin.

Puhelinkeskustelu tai muu sähköinen viestintä ei vastaa omakohtaista tutkimusta, eikä pelkästään sen pohjalta ole hyväksyttävää laatia todistusta. Omaisten tai sivullisten kertoma ei yksin oikeuta kirjoittamaan todistusta, joskin se voi olla merkittävää taustatietoa.

Todistukseen on sisällytettävä kaikki johtopäätösten kannalta olennainen, eikä siitä saa tietoisesti jättää pois asioita, jotka mahdollisesti vaikuttavat todistuksen pohjalta tehtäviin ratkaisuihin.

2
Sairauteen, vikaan tai vammaan liittyvät todistukset

Suppeat todistukset

Suppeissa todistuksissa (esim. lääkärintodistus A), joilla osoitetaan lyhytaikaisesta sairaudesta, viasta tai vammasta johtuva työkyvyttömyys tai muu osallistumiseste riittää diagnoosi, diagnoosikoodi, ammatti ja mahdollisesti muutama selittävä sana.

Pelkän diagnoosin ja diagnoosikoodin mainitseminen riittää varsinkin tapauksissa, joissa todistus koskee sairaalahoidon aikaa tai joissa täsmällisesti määriteltävän sairauden (esim. sydäninfarkti, äkillinen nielurisatulehdus, reisiluun kaulan murtuma) perusteella ehdotetaan tavanomaista työkyvyttömyysaikaa. Milloin työkyvyttömyysaika on tavanomaista pitempi, se on perusteltava sekä mielellään esitettävä arvio jatkotoimenpiteiden tarpeesta.

Työkyvyttömyyttä todistettaessa on vaadittaessa voitava esittää perustelut sille, mitkä seikat vaikeuttavat tai estävät työntekoa yleensä ja erityisesti henkilön omassa ammatissa tai millä tavalla työnteko saattaa aiheuttaa potilaalle terveydellisiä haittoja.

Laajat todistukset

Laajoissa todistuksissa (esim. lääkärinlausunto B) pitkäaikaisesta työkyvyttömyydestä, invaliditeetista, oikeudesta erilaisiin etuuksiin jne. anamneesi, toimintakyvyn arvioimiseksi tehty huolellinen tilankuvaus ja muut objektiiviset havainnot on esitettävä niin täydellisesti, että toinen lääkäri voi niistä päätellä, yhtyykö hän esitettyihin johtopäätöksiin. Todistuksen käytettävyys paranee jos siinä kuvataan sairauden ennuste, hoitosuunnitelma ja vastuutaho hoitovasteen seuraamisen osalta. Mikäli valittu lääketieteellinen hoito selvästi poikkeaa olemassa olevien näyttöön perustuvien hoitosuositusten mukaisesta hoidosta, tulisi poikkeaman syy perustella.

Pysyvän työkyvyttömyyden tai haitan arviointi tulee tehdä vasta siinä vaiheessa, kun hoidolla ja lääkinnällisellä kuntoutuksella on saavutettu maksimaalinen vaste, jolloin myös jäljellä oleva toimintakyky voidaan määritellä. Mahdollisen ammatillisen kuntoutuksen tarve tulee arvioida mahdollisimman varhain rinnakkain hoitotoimenpiteiden ja lääkinnällisen kuntoutuksen kanssa.

Kansaneläkelain ja työeläkelain mukaista työkyvyttömyyttä määriteltäessä ei ”invaliditeetti/haittaluokka” - ajattelulla ole merkitystä. Merkittävää sen sijaan on, mikä on henkilön jäljellä oleva toiminta- ja ansiokyky. Korkeankaan haittaluokan ei sinänsä tarvitse merkitä työkyvyn oleellista laskua. Ratkaisevaa on, onko sairaudesta, viasta tai vammasta toiminnallista haittaa työssä. Todistusten keskeisen sisällön muodostavat näin ollen ne tiedot, joiden perusteella on pääteltävissä, kykeneekö eläkkeen hakija suorituskyvyn toiminnallisen laskun takia selviytymään sellaisista tehtävistä, joita häneltä voidaan kohtuudella edellyttää ottaen huomioon koulutus, aikaisempi toiminta, ikä ja asuinpaikka sekä näihin verrattavat muut seikat. Oleellisia tietoja työkyvyttömyyseläkettä varten tarvittavaa lääkärintodistusta kirjoitettaessa ovat siten selkeästi kuvatut toiminnalliset vajavuudet täydennettynä asiaan merkittävästi vaikuttavilla laboratorio- ja kuvantamislöydöksillä.

Haittaluokalla on merkitystä mm. tapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa, liikennevakuutuksessa, potilasvakuutuksessa, yksityistapaturmavakuutuksesta, verovähennyksissä ja autoveron palautuksessa (ks. STM:n asetus haittaluokituksesta n:o 1649/2009). Tällöin kysymyksessä ei ole ammatillinen työkyvyttömyys, vaan yleinen haitta, jolloin arvion perusteena ovat vain vamman, vian tai sairauden laatu ja aste. Yleensä todistuksen kirjoittajan ei ole syytä merkitä arviota haittaluokasta, ellei sitä nimenomaan kysytä. Korvauksen tai muun etuuden myöntävä laitos tai viranomainen ottaa iän, ammatin ja muut yksilölliset olosuhteet huomioon siinä tapauksessa, että kyseinen korvausjärjestelmä sitä edellyttää. Haittaluokka ei perustu vaikutelmiin, vaan anamneesissa ja huolellisessa kliinisessä tutkimuksessa esiin tulleisiin tosiseikkoihin, joita haittaluokan määrittämiseksi verrataan kulloinkin voimassa oleviin säädöksiin kyseessä olevaa etuutta koskevin osin. Potilaan toiminnallista tilaa koskevat havainnot on todistuksessa esitettävä niin täydellisenä, että myös toinen lääkäri voi todistuksen perusteella arvioida haittaluokan. Ellei näin tehdä, voi todistus olla potilaan edun vastainen tai käyttökelvoton.

Syy-yhteyden käsite lääkärinlausunnossa

Lääketieteellisen syy-yhteysarvion on pyrittävä vastaamaan kysymykseen, onko tietty vamma, sairaus tai jokin osa näistä seurausta tietystä tapahtumasta lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella. Arviointi perustuu kyseistä sairautta tai vammaa koskevaan yleiseen lääketieteelliseen tietoon syy-yhteyksistä sekä kyseisestä potilaasta tehtyihin havaintoihin ja tutkimustuloksiin. Antaessaan lausuntoa syy-yhteydestä lääkäri voi harvoin lausua mitään täysin varmaa. Yleensä lääkäri toimiikin todennäköisyyksien pohjalta, jolloin lääkärintodistuksessa on lausuttava, minkä asteinen syy-yhteyden todennäköisyys on. Oikeus- tai hallintoviranomaisen, joka käyttää lääkärintodistusta ratkaisunsa yhtenä perusteena, tulee voida tutkia esitetyn todennäköisyyspäätelmän painavuutta todisteena. Tätä varten syy-yhteyden varmuus on käytännöllistä ilmaista viitenä (5) asteena.

”Erittäin todennäköinen” on suurin mahdollinen lääketieteellinen varmuus syy-yhteydestä. Tällöin muita mahdollisia syitä ei ole tai ne ovat erittäin epätodennäköisiä.

”Todennäköinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on useita mahdollisia syitä, mutta kyseinen syy on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin.

”Mahdollinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on monta mahdollista syytä, eikä kyseinen syy ole niistä muita todennäköisempi.

”Epätodennäköinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on olemassa muita todennäköisempiä syitä.

”Erittäin epätodennäköinen” tarkoittaa, että syy-yhteyttä ei suurimmalla mahdollisella varmuudella ole olemassa.

3
Terveyttä, soveltuvuutta ja suorituskykyä koskevat todistukset

Näissä todistuksissa luetellaan yleensä nimenomaisella todistuslomakkeella tai muutoin seikat, joihin on kiinnitetty huomiota. Ne koskevat suppeasti tiettyä elintä, toimintaa tai sairautta taikka laajasti yleistä terveydentilaa ja soveltuvuutta.

Lääkäri voi arvioida tai havaita vain, onko tutkittavalla sellaisia oireita tai sairauksia, jotka saattavat haitata tiettyä työtä tai vaarantaa potilaan oman tai muiden henkilöiden terveyden tai turvallisuuden. Mahdollisuudet arvioida henkilön todellista suoriutumista ja sopivuutta ovat rajalliset. Työnantajan tai muun ratkaisijan olisi esitettävä vaatimuksensa selkeästi ja lääkärin arvioitava niiden täyttämisedellytyksiä vain siltä osalta, johon hän voi tutkimuksensa ja havaintojensa perusteella objektiivisesti vastata.

Laadittaessa yksilön oikeuksien rajoittamiseen kohdistuvia lausuntoja, esim. edunvalvojan määräämiseksi, on johtopäätösten perustuttava huolelliseen perehtymiseen potilaan elämäntilanteeseen, omakohtaisiin tutkimushavaintoihin, potilaan suorituskyvyn testauksen tuloksiin ja tarvittaessa toiselta asiantuntijalta pyydettyyn arvioon tilanteesta.

4
Työkykyisyyttä koskevat todistukset

Työkyvyn arvioimiseksi laadittu lääkärinlausunto on lääkärin lausunnoista usein laajin ja vaativin. Laatiessaan lausuntoa jonkin laissa säädetyn etuuden hakemiseksi lääkärin on syytä perehtyä tarkoin asianomaiseen lainsäädäntöön ja siinä esitettyihin edellytyksiin kyetäkseen arvioimaan, mitkä asiat lausunnossa olisi erityisesti tuotava esiin, jotta ratkaisija voisi lausunnon perusteella tehdä päätöksensä. Lausunnossa tulee esittää tosiasioiden tueksi sellaisia seikkoja, jotka myös ratkaisija voi arvioida todellisiksi. Johtopäätösten tulee perustua lausunnossa esitettyihin esitietoihin ja tutkimustuloksiin sekä tutkimushavaintoihin, eikä niiden välillä saa olla ristiriitaa.

Sairauspoissaoloa koskevien johtopäätösten on aina perustuttava arvioon työkyvystä. Työkyvyn arvioimiseksi tarvitaan henkilön ammattinimikettä tarkemmat tiedot työstä ja työn vaatimuksista. Mikäli lääkäri ei tunne hakijan työtä, tulee hänen lausunnossaan keskittyä arvioimaan hakijan toimintakykyä ja yleisesti niitä töitä, joita tämä jäljellä olevan toimintakykynsä perusteella voisi tehdä ansiotyönään. Lääkärinlausuntoon kirjatut lääkärin arviot eivät suoraan oikeuta potilasta sairasajan palkkaan, sairauspäivärahaan, kuntoutustukeen tai työkyvyttömyyseläkkeeseen, vaan ne toimivat ratkaisussa päätöksenteon yhtenä perusteena.

5
Taannehtiva todistus

Lääkärin ei tule kirjoittaa mitään takautuvaa todistusta, ellei hänellä itsellään ole tarpeellisia potilasta koskevia tietoja tai ellei hän voi hankkia niitä luotettavasta lähteestä.

Mikäli todistuksen pyytäjästä voidaan pyyntöhetkellä havaita oireita vammasta tai sairaudesta, joka on mahdollisesti aiheuttanut työkyvyttömyyden jo aiemmin, voidaan asia ja tulkinnan perusteet kirjata lisätietoihin ilman varsinaista todistamista.

6
Lääkärintodistuksen muoto

a) Todistuksen rakenne

Jos todistusta varten on olemassa määrämuotoinen lomake, tulee sitä ensisijaisesti käyttää. Jos erityistä lomaketta ei ole, tulee noudattaa seuraavaa rakennetta:

Lääkärintodistuksen nimi ja tarkoitus

Johdanto

Esitiedot

Tutkimushavainnot

Johtopäätökset

Vakuutus, päiväys ja allekirjoitus tai sähköinen varmennus

Mikäli todistuksen pyytäjä on joku muu kuin potilas, on tämä asia mainittava heti alkuun todistuksen johdannossa. Todistuksessa tulee olla selvästi todettavissa, mikä osa tiedoista perustuu henkilön kertomukseen ja mikä osa pohjautuu todistuksen kirjoittajan omiin havaintoihin.

b) Todistuksen tekstin tulee olla kaikin kohdin niin selvää, että jokainen kirjain ja numero voidaan vaikeuksitta lukea asianomaisessa yhteydessä. Käytännössä tämä saavutetaan parhaiten tekstinkäsittelyllä. Todistuksen terminologian tulee noudattaa virallista käytäntöä. Esimerkiksi paikallisia tai erikoisalakohtaisia lyhenteitä ei tule käyttää.

c) Todistuksesta tulee käydä ilmi potilaan henkilötiedot, kuten nimi ja syntymäaika sekä mikäli mahdollista henkilötunnus ja ammattinimike riittävän yksilöidysti. Ellei lääkäri tunne ennestään todistuksen pyytäjää, tulee hänen pyrkiä varmistumaan tämän henkilöllisyydestä. Mikäli tämä ei ole mahdollista, tulee todistuksesta ilmetä se, että henkilöllisyyttä ei ole voitu varmistaa.

d) Lääkärin on aina selvennettävä allekirjoituksensa leimasimella tai tekstaamalla ja mainittava yksilöintitunnuksensa sekä mahdollinen erikoisalansa.

e) Jos lääkäri ei itse ole todennut työkyvyttömyyttä, on työkyvyttömyysaikaa koskevassa todistuksessa selvästi mainittava, mihin seikkoihin (asiakirjat, todistuksen pyytäjän selostus, omaisen selostus, muun henkilön selostus ym.) hänen arvionsa perustuu.

f) Todistuksen on oltava asiallinen eikä siinä tule tuoda esiin sellaisia seikkoja, jotka eivät ole asian ratkaisemisen kannalta tarpeen.

g) Jos todistus on niin puutteellinen, ettei sitä voi asiallisin perustein käyttää tarkoitukseensa tai se on muuten epäselvä, on lääkärin annettava tarpeelliset selvitykset salassapitovelvollisuuden rajoissa tai laadittava uusi todistus perimättä lisäpalkkiota. Todistuksen vastaanottajan tai käsittelijän on kuitenkin syytä suhtautua joustavasti epäoleellisiin virheisiin.

7
Todistuksen lähettäminen

Milloin lääkärin on lähetettävä todistus suoraan vakuutuslaitokselle, viranomaiselle, työnantajalle tai vastaavalle taholle, on lähettämisen tapahduttava viivyttelemättä. Elleivät todistuksen laatu ja perustellut syyt muuta vaadi, on todistus lähetettävä 2-3 viikon kuluessa sen laatimista varten tarpeellisten tietojen ja tutkimustulosten saamisesta.

8
Lääkärin esteellisyys lääkärintodistuksen antajana

Yleisiä säännöksiä lääkärin esteellisyydestä kirjoittaa lääkärintodistuksia ei ole annettu. Lainsäädännössä on kuitenkin eräin kohdin (esim. mielenterveyslaki, steriloimisasetus) nimenomaan edellytetty lausunnonantajan esteettömyyttä. Hallintolaki esteellisyyssäännöksineen koskee lääkäreitä vain heidän toimiessaan hallinnollisissa tehtävissä.

Käytännössä lääkärin on lääkärintodistuksia kirjoittaessaan syytä pyrkiä noudattamaan hallintolain periaatteita varsinkin silloin, kun todistus liittyy merkittävien etujen hakemiseen. Esteellisyyden perusteena ovat lähinnä lähisukulaisuus sekä tilanteet, joissa lääkärin puolueettomuus muuten saattaa vaarantua.

Näyttöarvoltaan selvissä asioissa sekä kiireellisissä tilanteissa tai kun muista syistä esteetöntä lääkäriä ei ole saatavissa, jää esteellisen lääkärin kirjoittaman todistuksen hyväksyminen sitä käsittelevän tahon harkinnan varaan.

Jos lääkäri arvioi itsensä esteelliseksi, hänen tulee ohjata potilas esteettömän lääkärin tutkittavaksi.

9
Kieltäytyminen todistuksen antamisesta potilaalle

Lainsäädännöstä ei löydy selviä säännöksiä todistuksen kirjoittamisvelvollisuudesta, lukuun ottamatta kuolintodistuksia ja eräitä virkatehtäviä. Terveydenhuoltolain 22 §:n perusteella kunta on kuitenkin velvollinen huolehtimaan siitä, että sen asukas tai terveyskeskuksen potilas saa terveydentilaansa koskevan todistuksen tai lausunnon silloin, kun todistuksen tai lausunnon tarve perustuu lakiin, taikka on asukkaan tai potilaan hoidon, toimeentulon, opiskelun tai muun vastaavan syyn kannalta välttämätöntä.

Kun potilas hoitosuhteeseen perustuen pyytää todistusta, tulee lääkärin tämä yleensä hänelle antaa edellyttäen, että todistus liittyy lääkärin toimialaan (lääketiede tai terveydenhuolto), lääkärillä on tarvittava ammatillinen pätevyys todistuksen laatimiseksi ja että lääkäri voi perustaa todistuksen omiin havaintoihinsa ja mahdollisesti käytössään oleviin asiakirjoihin. Lääkäri päättää todistuksen sisällön. Potilaalla ei ole oikeutta vaikuttaa lääkärin tekemiin johtopäätöksiin. Lääkäri voi katsoa, ettei pyydetty todistus ole tarpeellinen, se ei riitä potilaan hakeman etuuden saamiseen tai se on potilaan kannalta jopa epäedullinen. Jos potilas asiaa koskevan selvityksen saatuaankin katsoo todistusta tarvitsevansa, on lääkärin tarpeettomaksikin arvioima todistus syytä kirjoittaa.

Lääkärillä ei ole velvollisuutta antaa todistusta tekemistään hoitopäätöksistä, vaikka potilas edellyttäisi päätöksen kirjaamista erilliseen lääkärintodistukseen, vaan näiden ratkaisujen ja niiden taustalla olevien seikkojen tulee ilmetä potilasasiakirjatiedoista.

On kuitenkin muistettava, että lääkäri on oikeutettu, jos häneltä välttämättä pyydetään todistusta, ilmaisemaan mielipiteenään senkin, että hän ei havaintojensa ja käytettävissään olevien tietojen perusteella voi ottaa asiaan kantaa. Tällaisessa tilanteessa lääkäri voi myös esittää ehdotuksensa toisesta hoitopaikasta (esim. työterveyshuolto), jossa todistuksen laatimiseen tarvittavat lisätiedot mahdollisesti ovat käytettävissä.

Päivitetty 1.4.2011 klo 9:27

Ajankohtainen

Lääkärin etiikka-kirjan uusin painos on vuodelta 2005.

Lataa kirja pdf-muodossa »

Kirjan verkkoversio löytyy Terveysportista

Etiikka